Приложение N 4. Заявка на обеспечение собаками-проводниками

Приложение N 4

к Временному порядку взаимодействия министерства

социального развития Саратовской области, территориальных

органов министерства и государственных учреждений

социальной поддержки населения при обеспечении

инвалидов собаками-проводниками, включая выплату

ежегодной денежной компенсации расходов на

содержание и ветеринарное обслуживание собак-проводников

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

_________________________________________________________________________

 (Наименование ГУ "Управление (комитет) социальной поддержки населения")

                                Заявка

                  на обеспечение собаками-проводниками

Наименование технического средства	Состоят на учете на получение технического средства (человек)	Количество заявок на получение технического средства (единиц)
1	2	3
Собака-проводник с комплектом снаряжения

_________________________________ __________/____________________________

           должность               подпись               (ФИО)

М.П.