Приложение N 1. Направление на приобретение проездных документов

Приложение N 1

к Временному порядку взаимодействия министерства

социального развития Саратовской области, территориальных

органов министерства и государственных учреждений социальной

поддержки населения при обеспечении инвалидов и отдельных

категорий граждан из числа ветеранов бесплатным проездом на

междугородном транспорте к месту лечения и обратно

   ГУ "Управление (комитет) социальной поддержки населения ____________

             ____________________________ района"

                        /-------\   /-----------------\

            Направление | | | | |   | | | | | | | | | |

                        \-------/   \-----------------/

                на приобретение проездных документов

         Вид транспорта:                      Назначение:

/-\                               /-\

| | Автомобильный                 | | Проезд к месту санаторно-курортного

|-|                               |-| лечения (УСПН)

| | Авиационный                   | | Проезд к месту лечения (Минздрав

|-|                               |-| Саратовской области)

| | Водный                        | | Проезд к месту получения протезно-

\-/                               \-/ ортопедической помощи

Ф.И.О. __________________________________________________________________

СНИЛС ____________________________ Категория ____________________________

Удостоверение личности __________________________________________________

Серия ____________________________ Номер ________________________________

Выдан ___________________________________________________________________

Пункт отправления _______________________________________________________

Пункт назначения ________________________________________________________

Срок действия с _________________________ по ____________________________

Дата выдачи _____________________________________________________________

____________________________ ____________________________________________

подпись ответственного лица                    Фамилия И.О.

     М.П.

   ГУ "Управление (комитет) социальной поддержки населения ____________

                     _________________________ района"

                               /-------\   /-----------------\

           Корешок направления | | | | |   | | | | | | | | | |

                               \-------/   \-----------------/

                   на приобретение проездных документов

         Вид транспорта:                      Назначение:

/-\                               /-\

| | Автомобильный                 | | Проезд к месту санаторно-курортного

|-|                               |-| лечения (УСПН)

| | Авиационный                   | | Проезд к месту лечения (Минздрав

|-|                               |-| Саратовской области)

| | Водный                        | | Проезд к месту получения протезно-

\-/                               \-/ ортопедической помощи

Ф.И.О. __________________________________________________________________

СНИЛС ____________________________ Категория ____________________________

Удостоверение личности __________________________________________________

Серия ____________________________ Номер ________________________________

Выдан ___________________________________________________________________

Пункт отправления _______________________________________________________

Пункт назначения ________________________________________________________

Срок действия с _________________________ по ____________________________

Дата выдачи _____________________________________________________________

___________________________ _____________________________________________

подпись ответственного лица                    Фамилия И.О.

     М.П.