Приложение N 4. Плановая заявка на восстановительное лечение больных в санаторно-курортные учреждения

Приложение N 4

к Порядку направления граждан

на восстановительное лечение в условиях

санаторно-курортных организаций

непосредственно после стационарного

лечения отдельных заболеваний

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                            Плановая заявка

  _____________________________________________________________________

                   (название медицинского учреждения)

  на восстановительное лечение больных в санаторно-курортные учреждения

                           на __________ год

Острый инфаркт миокарда

Операции на сердце и магистральных сосудах

Нестабильная стенокардия

Острое нарушение мозгового кровообращения

Сахарный диабет

Беременные женщины групп риска

Итого

1 кв.

2 кв.

3 кв.

4 кв.

1 кв.

2 кв.

3 кв.

4 кв.

1 кв.

2 кв.

3 кв.

4 кв.

1 кв.

2 кв.

3 кв.

4 кв.

1 кв.

2 кв.

3 кв.

4 кв.

1 кв.

2 кв.

3 кв.

4 кв.

Руководитель

медицинского учреждения __________________ ______________________________

                            (подпись)                (Ф.И.О.)

     М.П.