Приложение N 1. Заявление на получение путевки на восстановительное лечение в санаторно-курортное учреждение

Приложение N 1

к Порядку направления граждан

на восстановительное лечение в условиях

санаторно-курортных организаций

непосредственно после стационарного

лечения отдельных заболеваний

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                              В ГУЗ "Областной кардиохирургический центр"

                                 В ГУЗ "Саратовская областная клиническая

                                                           больница с ПЦ"

                                        (нужное подчеркнуть)

                              от ________________________________________

                                            (Ф.И.О. пациента)

                              проживающий по адресу:_____________________

                              тел. ______________________________________

                              Место работы (если есть)___________________

                              ___________________________________________

                               Заявление

           на получение путевки на восстановительное лечение

                   в санаторно-курортное учреждение 

    Прошу выдать мне бесплатную  путевку  на восстановительное  лечение в

санаторно-курортное    учреждение    области    непосредственно     после

стационарного лечения.

    Медицинские документы прилагаются.

Дата ____________________________             Подпись ___________________

     Приложение:

     1. Справка для получения путевки формы N 070/у-04.

     2. Выписка из карты стационарного больного с  подробными  данными  о

проведенном  в  стационаре  обследовании  и  лечении,   рекомендации   по

дальнейшему лечению в санатории.

     3. Надлежаще  заверенная доверенность  заявителя  (при  предъявлении

документов доверенным лицом).

     4. Паспорт   заявителя   или   доверенного   лица  (при предъявлении

документов доверенным лицом).

     Информация для пациента:

     При заезде в санаторий иметь на руках следующие документы:

     1. Путевка

     2. Санаторно-курортная карта по форме N 072/у-04.

     3. Выписка из истории болезни с подробными данными  о  проведенном в

стационаре  обследовании и лечении, рекомендации по дальнейшему лечению в

санатории.

     4. Работающим  гражданам  -  открытый   листок   нетрудоспособности,

который продлевается санаторно-курортным учреждением.