Приложение 2. Заявление о предоставлении путевки на проведение реабилитационных мероприятий

Приложение 2

к административному регламенту предоставления

министерством социального развития Саратовской

области государственной услуги по выдаче

гражданам путевок в реабилитационные учреждения

области для проведения реабилитационных мероприятий

                             Руководителю управления социальной поддержки

                             населения ___________________________ района

                             от _________________________________________

                             год рождения _______________________________

                             паспорт ____________________________________

                                         (N, серия, кем и когда выдан)

                             Категория льготника ________________________

                             Проживающего(ей) по адресу: ________________

                             ____________________________________________

                             контактные телефоны: _______________________

                              Заявление

     Прошу Вас поставить меня на учет на предоставление путевки  в  центр

реабилитации ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (зима, весна, лето, осень - нужное подчеркнуть).

     Приложение:

	справку установленного образца, выданную лечащим врачом, о наличии медицинских показаний и отсутствии противопоказаний для проведения реабилитационных мероприятий
	заявление согласие

Дата "____" ________________ 20___ г. Подпись заявителя   _______________

Дата "____" ________________ 20___ г. Подпись специалиста _______________

                                      ___________________________________

                                                 (ФИО специалиста)

                              Расписка

     Заявление  и  документы  на  выделение  путевок  в  реабилитационные

учреждения.  Сведения  по  паспорту  заявителя  проверены,  заявление   с

приложением   документов  на листах приняты и зарегистрированы. N учетной

записи ___________________________________ "___" ________________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

                  должность, подпись лица, принявшего документы

тел. Управления социальной поддержки населения __________________________

     Время приема посетителей ___________________________________________