Приложение 2. Заявление на выдачу справки

Приложение 2

к административному регламенту предоставления

министерством социального развития Саратовской

области государственной услуги по выдаче справок

гражданам, воспитывающим детей-инвалидов,

на дополнительные оплачиваемые выходные дни

  В __________________________________________________________________

             (название органа социальной защиты населения)

                              Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

зарегистрированный (ая) по месту жительства _____________________________

_________________________________________________________________________

              (индекс, адрес заявителя, дата регистрации)

по месту пребывания по адресу ___________________________________________

                                     (заполняется только в случае

_________________________________________________________________________

                   регистрации по месту пребывания)

_________________________________________________________________________

                      (индекс, адрес заявителя)

тел. дом. _________________________ тел. раб. ___________________________

Документ, удостоверяющий личность __________________________ (название)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

прошу выдать мне справку о том, что _____________________________________

_________________________________________________________________________

            (Ф.И.О. ребенка полностью в именительном падеже)

признан ребенком-инвалидом и не содержится в  специализированном  детском

учреждении (принадлежащем любому  ведомству)  на  полном  государственном

обеспечении,   необходимую   для   предоставления   одному  из  родителей

(опекуну,   попечителю)   по   месту   работы    четырех   дополнительных

оплачиваемых выходных дней в месяц для ухода за ребенком-инвалидом.

     Для получения справки предоставляю:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.	документ, удостоверяющий личность
2.	копия свидетельства о рождении ребенка
3.	копия документа об установлении ребенку инвалидности
4.	выписка из решения органов местного самоуправления об установлении над ребенком опеки (попечительства)
5.	справка с места жительства ребенка-инвалида о совместном его проживании с заявителем
6.	справка из дошкольного, образовательного или иного специализированного детского учреждения об обучении (посещении, нахождении) в нем ребенка-инвалида

"___" __________________ 20___ г.   _____________________________________

                                         (личная подпись заявителя)

Документы принял: дата ___________________

________________________ ________________________________________________

  (подпись специалиста)           (фамилия, инициалы специалиста)

регистрационный номер заявления _________________________________________

                              Расписка

      Заявление от гр. _____________________________ о выдаче справки для

предоставления по месту работы дополнительных оплачиваемых выходных  дней

для ухода за ребенком-инвалидом

"__" ________________ 20____ г. принял _________________________________,

                                        (фамилия, инициалы специалиста)

регистрационный номер заявления ________________________________________,

контактный телефон ______________________________