Приложение. Заявление на проведение процедуры ЭКО за счет средств ОМС

Приложение
к приказу министерства здравоохранения
Саратовской области
от 31 июля 2013 г. N 755

                  Председателю Комиссии  министерства  здравоохранения

                  Саратовской области  по   отбору    пациентов    для

                  проведения процедуры ЭКО   за   счет   средств   ОМС

                  Е.И.Ермолаевой

                  от _________________________________________________

                                       ФИО

                  проживающей по адресу: _____________________________

                   ___________________________________________________

                               Заявление

           на проведение процедуры ЭКО за счет средств ОМС

     Прошу направить меня для проведения лечения      бесплодия   методом

экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) за счет средств ОМС   на    базе

отделения бесплодного брака ГУЗ "Саратовский областной центр планирования

семьи и репродукции" (ГУЗ "СОЦПСиР").

     Я ознакомлена с перечнем клиник, проводящих     лечение    бесплодия

методом ЭКО за счет средств ОМС.

     Я информирована о базовом (бесплатном) объеме медицинской помощи   в

рамках проведения лечения бесплодия методом ЭКО за счет средств ОМС.

     Мне разъяснено мое право на получение лечения методом ЭКО+ИКСИ   за

счет средств бюджета по программам ВМП в учреждениях Саратовской области

и других регионов.

     При необходимости проведения дополнительных методик BPT, не входящих

в программу государственных гарантий   бесплатного   оказания   гражданам

медицинской помощи, проведение которых     необходимо    для    повышения

эффективности базовой программы ЭКО:

     1. Инъекция сперматозоида в яйцеклетку (ИКСИ);

     2. Криоконсервация и хранение эмбрионов, ооцитов, спермы, разморозка

и перенос размороженных эмбрионов;

     3. Использование донорской спермы,

     я согласна произвести оплату перечисленных процедур в соответствии с

действующим прейскурантом ГУЗ "СОЦПСиР" на момент проведения процедуры из

личных средств.

     Я имела возможность обсудить с  врачом    все    интересующие    или

непонятные мне вопросы в этой области. На все заданные вопросы я получила

удовлетворившие меня ответы.  Мое   решение    является    свободным    и

представляет собой информированное добровольное согласие   на  проведение

данной процедуры.

Подпись пациента ___________________________

Подпись врача ______________________________

Дата ______________________