Приложение 1. Заявление о предоставлении путевки в санаторий федерального подчинения

Приложение 1

к административному регламенту предоставления

министерством здравоохранения государственной

услуги по выдаче путевок на санаторно-курортное

лечение детям и детям с родителями в специализированные

санатории федерального подчинения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                                   ______________________________________

                                       (должность, фамилия, инициалы

                                   ______________________________________

                                          руководителя Министерства)

                                   от ___________________________________

                                      (фамилии, имя, отчество заявителя)

                                   ______________________________________

                                   проживающего(ей) по адресу: __________

                                   ______________________________________

                                   контактный телефон: __________________

                               Заявление

     Прошу Вас предоставить путевку в санаторий федерального   подчинения

ребенку _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество, год рождения ребенка)

на       период: зима, весна, лето, осень (нужное подчеркнуть) по профилю

заболевания: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Приложение:

     справка (форма N 070/у-04) N __________ от ___________ 200__ г.

     санаторно-курортная карта (N 072/у-04) N ___ от __________ 200__ г.

Дата "_____" _____________ 200__ г.           Подпись ___________________

--------------------------------Линия отреза-----------------------------

                                Расписка

     Сведения по паспорту заявителя проверены,    заявление с приложением

документов на ___ листах приняты и зарегистрированы N _____

"_____" _________ 200__ г.   ____________________________________________

                                       (должность, подпись лица,

                                         принявшего документы)

Контактный телефон министерства _______________________