Приложение 1. Заявление о предоставлении путевки санаторий федерального подчинения

Приложение 1

к административному регламенту предоставления

министерством здравоохранения государственной

услуги по выдаче путевок на санаторно-курортное

лечение гражданам (в том числе детям), подвергшимся

радиационному воздействию вследствие катастрофы на

Чернобыльской АЭС, и приравненных к ним по льготам,

в специализированные санатории федерального подчинения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                              ___________________________________________

                              (должность, фамилия, инициалы руководителя

                              ___________________________________________

                                             Министерства)

                              от ________________________________________

                                    (фамилии, имя, отчество заявителя)

                              год рождения ______________________________

                              Категория льготника _______________________

                              Проживающего(ей) по адресу: _______________

                              ___________________________________________

                              контактный телефон: _______________________

                               Заявление

     Прошу Вас предоставить путевку в санаторий  федерального  подчинения

на период: зима, весна, лето, осень (нужное подчеркнуть)    по    профилю

заболевания: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Приложение:

     справка (форма N 070/у-04);

     санаторно-курортная карта (N 072/у-04);

     документ, подтверждающий право на пользование льготами;

     справка из отделения Фонда социального страхования РФ;

     справка из отделения Пенсионного Фонда РФ по Саратовской области.

Дата "_____" _____________ 200__ г.           Подпись ___________________

--------------------------------Линия отреза-----------------------------

                                Расписка

     Сведения по паспорту заявителя проверены,    заявление с приложением

документов на ___ листах приняты и зарегистрированы

"_____" _________ 200___ г.   ___________________________________________

                                       (должность, подпись лица,

                                         принявшего документы)

Контактный телефон министерства _________________________________________