Приложение 1. Заявление о предоставлении путевки в санаторий

Приложение 1

к административному регламенту предоставления

министерством здравоохранения области

государственной услуги по выдаче путевок на

санаторно-курортное лечение гражданам

диспансерных групп старше 18 лет в санатории

и клиники курортологии федерального подчинения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                              ___________________________________________

                              (должность, фамилия, инициалы руководителя

                              ___________________________________________

                                             Министерства)

                              от ________________________________________

                                    (фамилии, имя, отчество заявителя)

                              год рождения ______________________________

                              Категория льготника _______________________

                              Проживающего(ей) по адресу: _______________

                              ___________________________________________

                              контактный телефон: _______________________

                               Заявление

     Прошу Вас предоставить путевку в санаторий (клинику     курортологии

федерального подчинения на период: зима, весна, лето,    осень    (нужное

подчеркнуть) по профилю заболевания: ____________________________________

_________________________________________________________________________

     Приложение:

     справка (форма N 070/у-04) N ____ от ___________ 200__ г.

     санаторно-курортная карта (N 072/у-04) N ___ от ___________ 200__ г.

     документ, подтверждающий право на пользование льготами;

     справка из отделения Фонда социального страхования РФ;

     справка из отделения Пенсионного Фонда РФ по Саратовской области.

     Дата "_____" _____________ 200__ г.   Подпись ______________________

--------------------------------Линия отреза-----------------------------

                                Расписка

     Сведения по паспорту заявителя проверены,    заявление с приложением

документов на ___ листах приняты и зарегистрированы N _____________

"_____" _________ 200__ г.   ____________________________________________

                                       (должность, подпись лица,

                                         принявшего документы)

Контактный телефон министерства _______________________