Приложение N 1. Заявление о постановке на учет для обеспечения техническими средствами реабилитации

Приложение N 1

к приказу министерства социального

развития Саратовской области

от 11 февраля 2011 г. N 106

                            Директору ГУ "Управление (комитет) социальной

                            поддержки населения _________________ района"

                            _____________________________________________

                                             (ФИО директора)

                             Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество полностью)

     Проживающий(ая) по адресу: _________________________________________

                                           (индекс, адрес, телефон)

     Прошу поставить меня на учет  для  обеспечения   (получения, замены)

(нужное подчеркнуть) ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование технического средства)

на основании индивидуальной программы реабилитации N ___ от "__" ________

______ 20___ г.

     Документ, удостоверяющий личность:

Наименование документа	Серия, номер	Кем и когда выдан
паспорт

     Способ получения   технического    средства   реабилитации   (нужное

подчеркнуть):

     самостоятельно со склада  Организации / доставка   Организацией   по

месту жительства.

     Я даю свое бессрочное согласие (до моего особого  распоряжения)   на

обработку в установленном порядке моих персональных   данных    с   целью

обеспечения меня техническими  средствами   реабилитации.   Достоверность

сведений подтверждаю.

Подпись заявителя _________ _____________________ дата "__" _____ 20__ г.

(представителя)   (подпись) (расшифровка подписи)

     Документы, удостоверяющие личность   и   индивидуальную    программу

реабилитации, проверил специалист: __________________/____________________