Приложение N 2. Направление на получение либо изготовление технических средств реабилитации, протезов, протезно-ортопедических изделий

Приложение N 2

к приказу министерства социального

развития Саратовской области

от 11 февраля 2011 г. N 106

                           Направление

       на получение либо изготовление технических средств

    реабилитации, протезов, протезно-ортопедических изделий

                  N_ от "___" ______________ 20_ г.

     Гр. ________________________________________________________________

                         (Ф.И.О. инвалида, ветерана)

     Страховой  номер  индивидуального  лицевого счета инвалида, ветерана

(СНИЛС) _________________________________________________________________

     Наименование документа,  удостоверяющего личность инвалида, ветерана

________________ серия ________ номер ___________ дата выдачи ___________

выдан ___________________________________________________________________

                      (наименование органа, выдавшего документ)

     Направляется в _____________________________________________________

                      (наименование организации, в которую направляется

_________________________________________________________________________

                 инвалид, ветеран (далее - Организация)

расположенной по адресу ________________________________________________,

для получения, изготовления (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

       (наименование технического средства реабилитации, протеза,

_________________________________________________________________________

                   протезно-ортопедического изделия)

     Направление   выдано   на  основании  заявления  инвалида,  ветерана

N _________ от "___" _____________ 20___ г.

     Основание (указываются реквизиты документа,  на  основании  которого

инвалиду, ветерану выдано направление):

     индивидуальная программа реабилитации N__ от "___" __________ 20_ г.

     заключение врачебной комиссии медицинской  организации,  оказывающей

лечебно-профилактическую помощь, N___ от "___" _______________ 20_ г.

     Направление действительно до* "___" _______________ 20_ г.

Должность ответственного лица

управления (комитета)

социальной поддержки населения _____________ ____________________________

                                 (подпись)      (расшифровка подписи)

      М.П.

     Примечание. В   случае   поступления    настоящего    направления  в

Организацию после выполнения обязательств по  государственному  контракту

(договору), заключенному министерством   социального   развития области с

Организацией, в полном объеме Организация в обязательном порядке   должна

уведомить об этом министерство социального развития области  и  направить

гражданина, предъявившего настоящее направление, в учреждение  социальной

поддержки населения для   решения    вопроса   обеспечения   техническими

средствами реабилитации.

     Отрывной талон к направлению N ______ от "___"_____________ 20_ г.**

выданному _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование управления (комитета) социальной поддержки населения)

Ф.И.О. инвалида _________________________________________________________

     Страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида (СНИЛС) ____

_________________________________________________________________________

     Способ получения: __________________________________________________

                        (самостоятельно со склада Организации / доставка

_________________________________________________________________________

                   организацией по месту жительства)

            М.П.

управления (комитета) социальной

     поддержки населения

Направление   принято  Организацией  Направление сдано инвалидом

                                     (лицом, представляющим его интересы)

"__" ____________ 20_ г.             "__" ______________ 20_. г.

___________________________________  ____________________________________

  (должность ответственного лица          (подпись инвалида (лица,

Организации, принявшей направление)      представляющего его интересы)

___________________________________  ____________________________________

            (подпись)                         (расшифровка подписи)

                                     ____________________________________

__________________________________   (реквизиты документа, на основании

       (расшифровка подписи)         ____________________________________

                                          которого лицо представляет

                                             интересы инвалида)

М.П.  Организации

_____________________________

     * Указывается в пределах срока действия  государственного  контракта

(договора),  заключенного  министерством  социального  развития области с

Организацией.

     ** Подлежит возврату Организацией в управление  (комитет) социальной

поддержки населения, выдавшее направление.