Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 3
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "О временной передаче
детей, находящихся в организациях для
детей-сирот и детей, оставшихся без попечения
родителей, в семьи граждан, постоянно проживающих
на территории Российской Федерации"
Начальнику отдела ________________________
от _______________________________________
(Ф.И.О.)
Заявление
гражданина о выдаче заключения органа опеки и попечительства
о возможности временной передачи ребенка (детей) в семью
Я, ______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Гражданство ____________________________________ Документ, удостоверяющий
личность ________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
Адрес (по месту регистрации) ____________________________________________
Адрес (по месту пребывания) _____________________________________________
Прошу выдать мне заключение о возможности временной передачи в семью
ребенка (детей (фамилия, имя, отчество ребенка (детей), число, месяц, год
рождения))
Жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне
временно взять ребенка (детей) в свою семью. Дополнительно могу сообщить
о себе следующее ________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в
_________________________________________________________________________
воспитании детей, в том числе информация о наличии документов об
_________________________________________________________________________
образовании, о профессиональной деятельности, о прохождении программ
_________________________________________________________________________
подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)
Я, ______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,
содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.
__________________________________
(подпись, дата)
К заявлению прилагаются следующие документы:
1. копия документа, удостоверяющего личность;
2. справка органов внутренних дел, подтверждающих отсутствие
судимости за умышленное преступление против жизни и здоровья граждан;
3. выписка из домовой (поквартальной) книги или иной документ,
содержащий сведения о проживающих совместно с гражданином
совершеннолетних и несовершеннолетних членов его семьи;
4. справка лечебно-профилактического учреждения об отсутствии
инфекционных заболеваний в открытой форме или психических заболеваний,
наркомании, токсикомании, алкоголизма, либо медицинское заключение по
форме 164/у-96 (медицинское заключение по результатам освидетельствования
гражданина (гражданки), желающего(ей) усыновить, принять под опеку
(попечительство) ребенка или стать приемным родителем).
Иные документы:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.