Приложение N 4. Акт обследования условий жизни гражданина, постоянно проживающего на территории Российской Федерации

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4

к административному регламенту предоставления

муниципальной услуги "О временной передаче

детей, находящихся в организациях для

детей-сирот и детей, оставшихся без попечения

родителей, в семьи граждан, постоянно проживающих

на территории Российской Федерации"

Бланк органа опеки и попечительства

Дата составления

                               Акт

         обследования условий жизни гражданина, постоянно

          проживающего на территории Российской Федерации

Дата обследования "__" ____________ 20__ г.

     Фамилия, имя, отчество, должность лица, проводившего обследование

_________________________________________________________________________

Проводилось обследование условий жизни

_________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

работающего в ___________________________________________________________

                (место работы с указанием адреса и рабочего телефона)

в должности _____________________________________________________________

проживающего:

адрес (по месту регистрации) ____________________________________________

адрес (по месту пребывания) _____________________________________________

Обследованием установлено:

Жилая площадь, на которой проживает _____________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

составляет _____ кв.м., состоит из ________________ комнат, размер каждой

комнаты ______ кв.м. _______ кв.м. _______ кв.м. ________ кв.м.

на _______ этаже в _______ этажном доме.

     Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном

состоянии,   ветхий,   аварийный;   комнаты  сухие,  светлые,  проходные,

количество окон и прочее) _______________________________________________

Благоустройство  дома  и  жилой  площади  (водопровод, канализация, какое

отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.п.)

_________________________________________________________________________

Санитарно-гигиеническое     состояние        жилой    площади   (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное) _______________________________

Наличие  для  ребенка  отдельной  комнаты, мебели, места для игр, занятий

_________________________________________________________________________

На  жилой  площади проживают (зарегистрированы в установленном  порядке и

проживают фактически): __________________________________________________