Приложение N 2. Заявление на разрешение на расходование денежных средств несовершеннолетнего ребенка

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к административному регламенту

предоставления муниципальной

услуги "Выдача распоряжения о

предварительном разрешении

на расходование денежных средств

несовершеннолетнего"

                            Главе администрации

                            муниципального района _______________________

                            от __________________________________________

                                   (Ф.И.О. заявителя полностью)

                            _____________________________________________

                            проживающего по адресу: _____________________

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            документ, удостоверяющий  личность  заявителя

                            ____________ серия __________ номер _________

                            дата выдачи ___________ кем выдан ___________

                            _____________________________________________

                            являющегося в  соответствии с  Постановлением

                            (распоряжением) от ___________ года N _______

                            опекуном ____________________________________

                            _____________________________________________

                                 (Ф.И.О. подопечного, число, месяц,

                            _____________________________________________

                                            год рождения)

                            документ, удостоверяющий личность подопечного

                            ____________ серия __________ номер _________

                            дата выдачи ___________ кем выдан ___________

                            _____________________________________________

                            проживающего по адресу: _____________________

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                              Заявление

     Прошу     разрешить     мне    неоднократно    расходовать    доходы

_________________________________________________________________________

                      (Ф.И.О. ребенка полностью)

в том числе суммы алиментов, пенсий, пособий и иных представляемых на его

содержание социальных выплат, а также доходы, причитающиеся моему ребенку

от управления его имуществом:

_________________________________________________________________________

        (указывается конкретный (ые) вид (ы) дохода (доходов) ребенка)

исключительно в интересах ребенка.

___________________ _________________ ___________________________________

      (дата)            (подпись)             (расшифровка подписи)

Заявление принял "__" __________ 2010_ г., регистрационный N ____________

___________________ _____________________________________________________

  (личная подпись)  (фамилия инициалы специалиста, принявшего заявления)