Приложение N 6. Заключение органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина, о возможности гражданина быть усыновителем, опекуном (попечителем) или приемным родителем

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 6

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Установление опеки (попечительства)

над несовершеннолетними"

Утверждаю:

Глава администрации

муниципального района

_____________________

                             Заключение

      органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства

        гражданина, о возможности гражданина быть усыновителем,

             опекуном (попечителем) или приемным родителем

     Ф.И.О. (полностью) _________________________________________________

     Дата рождения: _____________________________________________________

     Ф.И.О. (полностью) _________________________________________________

     Дата рождения: _____________________________________________________

     Адрес (место жительства, индекс) ___________________________________

_________________________________________________________________________

     Характеристика  семьи  (состав,  длительность  брака  (при   наличии

повторного  брака  указать  наличие  детей  от  предыдущего  брака), опыт

общения  с  детьми,  взаимоотношения между членами семьи, наличие близких

родственников    и    их   отношение   к     усыновлению    (удочерению),

характерологические   особенности   кандидатов   в    усыновители);   при

усыновлении  (удочерении)  ребенка  одним  из  супругов  указать  наличие

согласия второго супруга на усыновление (удочерение)) ___________________

________________________________________________________________________.

     Образование и профессиональная деятельность ________________________

_________________________________________________________________________

     Характеристика   состояния   здоровья   (общее  состояние  здоровья,

отсутствие заболеваний, препятствующих усыновлению (удочерению)) ________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Материальное   положение  (имущество,  размер заработной платы, иные

виды  доходов,  соотношение  размера  дохода   с   прожиточным минимумом,

установленным в регионе) ________________________________________________

_________________________________________________________________________

    Мотивы для приема ребенка на воспитание в семью _____________________

_________________________________________________________________________

     Пожелания  граждан по кандидатуре ребенка (пол, возраст, особенности

характера,  внешности,  согласие  кандидатов в усыновители на усыновление

(удочерение) ребенка, имеющего отклонения в развитии) ___________________

_________________________________________________________________________

     Заключение о возможности / невозможности граждан ___________________

_________________________________________________________________________

                        (Ф.И.О. заявителя(ей)

быть кандидатом(ами) в усыновители (опекуны, приемные родители):

____________________________________, ___________________________________

            должность                                 Ф.И.О.

указывается конкретная форма семейного устройства ______________________.