Приложение N 3. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Установление опеки (попечительства)

над несовершеннолетними"

                                  В    орган   опеки   и   попечительства

                                  от ____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                Заявление

      гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем

     либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью

      на воспитание в иных установленных семейным законодательством

                       Российской Федерации формах

     Я, _________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     Гражданство ________________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность: _________________________________

_________________________________________________________________________

                           (когда и кем выдан)

место жительства ________________________________________________________

                  (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания ________________________________________________________

                            (адрес места фактического проживания)

_________________________________________________________________________

___ прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)

___ прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем

___ прошу передать мне под опеку (попечительство)

_________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год

_________________________________________________________________________

 рождения прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной

_________________________________________________________________________

                                 основе

_________________________________________________________________________

   фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц,

_________________________________________________________________________

                             год рождения

     Материальные возможности, жилищные условия,  состояние  здоровья   и

характер работы позволяют   мне   взять   ребенка   (детей)   под   опеку

(попечительство) либо принять в семью на воспитание в иных  установленных

семейным законодательством Российской Федерации формах.

     Дополнительно могу сообщить о себе следующее _______________________

_________________________________________________________________________

         (указывается наличие у гражданина необходимых знаний

_________________________________________________________________________

    и навыков в воспитании детей, в том числе информация о наличие

документов ______________________________________________________________

об образовании, о профессиональной деятельности, о  прохождении  программ

подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)

     Я, _________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие на обработку и  использование  моих   персональных   данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах.

_________________________________________________________________________

                           (подпись, дата)