Приложение N 4. Акт обследования условий жизни несовершеннолетнего гражданина и его семьи

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Установление опеки (попечительства)

над несовершеннолетними"

                                                               Утверждаю:

                                                      Глава администрации

                                                    муниципального района

                                                    _____________________

                                  Акт

            обследования условий жизни несовершеннолетнего

                        гражданина и его семьи

Дата обследования "___" _______________            _____________ 20 __ г.

     Фамилия, имя, отчество (при   наличии),    должность    специалиста,

проводившего обследование _______________________________________________

     Проводилось   обследование    условий    жизни   несовершеннолетнего

гражданина (далее - ребенок)

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

свидетельство о рождении: серия _____________ N _________________________

_________________________________________________________________________

                         (когда и кем выдано)

паспорт: серия ___________________ N ____________________________________

_________________________________________________________________________

                          (когда и кем выдан)

место жительства ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (адрес места фактического проживания и проведения обследования)

     1. Сведения о родителях ребенка.

     1.1. Мать __________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество (при наличии)

дата и место рождения __________________________________________________,

место жительства ________________________________________________________

                  (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

_________________________________________________________________________

место пребывания ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (адрес места фактического проживания и проведения обследования)

     Сведения о трудовой  деятельности (работает/не   работает,   указать

должность и место работы, контактные телефоны: режим  и  характер работы;

среднемесячный доход; иные сведения) ____________________________________

_________________________________________________________________________

     Участие  матери  в  воспитании  и  содержании  ребенка (проживает/не

проживает совместно с ребенком; проявление привязанности, сколько времени

проводит с ребенком, какую помощь оказывает, пользуется ли  расположением

ребенка, имеет ли влияние на  ребенка,  способность  обеспечить  основные

потребности    ребенка (в    пище,   жилье,   гигиене,   уходе,   одежде,

предоставлении медицинской помощи) и т.д.) ______________________________

_________________________________________________________________________

     1.2. Отец __________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     дата и место рождения ______________________________________________

     место жительства ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

     место пребывания ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (адрес места фактического проживания и проведения обследования)

     Сведения  о  трудовой  деятельности  (работает/не работает,  указать

должность  и  место работы, контактные телефоны; режим и характер работы;

среднемесячный доход; иные сведения) ____________________________________

     Участие  отца  в  воспитании  и  содержании   ребенка  (проживает/не

проживает совместно с ребенком; проявление привязанности, сколько времени

проводит  с ребенком, какую помощь оказывает, пользуется ли расположением

ребенка,  имеет  ли  влияние  на ребенка, способность обеспечить основные

потребности   ребенка   (в   пище,   жилье,   гигиене,   уходе,   одежде,

предоставлении медицинской помощи) и т.д.) ______________________________

_________________________________________________________________________

     1.2. Родители  в  зарегистрированном   браке  состояли/не  состояли;

проживали совместно/раздельно __________________________________________.

     2. Сведения о ребенке.

     2.1. Состояние здоровья (общая визуальная оценка уровня  физического

развития и его соответствие возрасту ребенка, наличие заболеваний, особых

потребностей  в  медицинском  обслуживании,  лекарственном   обеспечении;

наличие признаков физического и (или) психического насилия над ребенком)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2.2. Внешний вид (соблюдение норм личной гигиены  ребенка,  наличие,

качество  и  состояние  одежды  и  обуви, ее соответствие сезону, а также

возрасту и полу ребенка и т.д.) _________________________________________

_________________________________________________________________________

     2.3. Социальная адаптация  (наличие  навыков  общения с окружающими,

навыков  самообслуживания  в  соответствии  с возрастом и индивидуальными

особенностями  развития  ребенка,  адекватность   поведения   ребенка   в

различной обстановке и т.д.) ____________________________________________

_________________________________________________________________________

     2.4. Воспитание   и   образование  (форма  освоения  образовательных

программ,  посещение  образовательных  учреждений, в том числе учреждений

дополнительного  образования  детей;  успехи  и   проблемы   в   освоении

образовательных  программ  в соответствии с возрастом  и  индивидуальными

особенностями развития ребенка; режим дня ребенка (режим сна, питания, их

соответствие   возрасту  и  индивидуальным   особенностям),   организация

свободного  времени  и  отдыха  ребенка;  наличие развивающей и обучающей

среды) __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2.5. Обеспечение   безопасности   (отсутствие   доступа   к  опасным

предметам  в  быту,  медикаментам,  электроприборам,  газу  и  т.п., риск

нанесения ребенку вреда как в домашних условиях, так и вне дома) ________

_________________________________________________________________________

     2.6. Удовлетворение эмоциональных потребностей ребенка _____________

_________________________________________________________________________

     3. Семейное окружение.

     3.1. Состав семьи (лица, проживающие совместно с ребенком)

Год рождения	Степень родства с ребенком	Проживает постоянно/ временно/ не проживает	Участвует/не участвует в воспитании и содержании ребенка

     3.2. Сведения об иных родственниках ребенка ________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии) степень родства, место жительства)

     3.3. Отношения, сложившиеся между членами семьи, их характер

_________________________________________________________________________

   (особенности общения с детьми, детей между собой; семейные ценности,

_________________________________________________________________________

    традиции, семейная история, уклад жизни семьи, распределение ролей

_________________________________________________________________________

   в семье, круг общения родителей; социальные связи ребенка и его семьи

_________________________________________________________________________

          с соседями, знакомыми, контакты ребенка со сверстниками,

_________________________________________________________________________

                         педагогами, воспитателями)

     3.4. Социальные  связи  ребенка и его семьи (с соседями,  знакомыми,

контакты ребенка со сверстниками, педагогами, воспитателями и т.д.) _____

_________________________________________________________________________

     3.5. Кто   фактически   осуществляет  уход  и  надзор  за   ребенком

_________________________________________________________________________

           (родители, другие члены семьи, соседи, другие лица)

     4. Жилищно-бытовые и имущественные условия.

     4.1. Жилая площадь, на которой проживает ___________________________

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, инициалы ребенка)

     Составляет __________ кв.м, состоит из _______ комнат, размер каждой

комнаты: _________ кв.м, ________ кв.м, _________ кв.м. на ______ этаже в

этажном доме.

     4.2. Собственником (нанимателем) жилой площади является ____________

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства

_________________________________________________________________________

                       по отношению к ребенку)

     4.3. Качество  дома (кирпичный,  панельный,  деревянный  и  т.п.:  в

нормальном  состоянии,  ветхий,  аварийный;   комнаты   сухие,   светлые,

проходные и прочее) _____________________________________________________

     4.4. Благоустройство  дома и жилой площади (водопровод, канализация,

какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.) ______________________

_________________________________________________________________________

     4.5. Санитарно-гигиеническое   состояние   жилой  площади  (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное) _______________________________

     4.6. Жилищно-бытовые  условия ребенка  (наличие  отдельной  комнаты,

уголка, места для сна, игр, занятий, игрушек, книг и т.д.) ______________

_________________________________________________________________________

     4.7. Структура доходов  семьи  (основные  источники  дохода  (доходы

родителей и иных членов семьи, алименты, пенсии, пособия, иные социальные

выплаты); среднемесячный и среднедушевой доход семьи) ___________________

_________________________________________________________________________

     4.8. Сведения об имуществе и имущественных правах ребенка

_________________________________________________________________________

     4.9. Достаточность   доходов   семьи   для   обеспечения    основных

потребностей  ребенка  (продукты  питания,  одежда  и  обувь, медицинское

обслуживание,  игрушки  и  игры,  печатная  и  аудиовизуальная продукция,

школьно-письменные и канцелярские принадлежности и пр.) _________________

_________________________________________________________________________

     5. Результаты  беседы  с  ребенком  о  его отношении и привязанности

к каждому из родителей и другим членам семьи ____________________________

_________________________________________________________________________

     6. Результаты опроса лиц, располагающих  данными  о взаимоотношениях

родителей с ребенком, их поведении в быту и т.д. ________________________

_________________________________________________________________________

     7. Условия, представляющие угрозу жизни или  здоровью  ребенка  либо

препятствующие   его   нормальному   воспитанию   и   развитию  (имеются/

отсутствуют) ____________________________________________________________

     8. Обстоятельства,  свидетельствующие  об  отсутствии  родительского

попечения над ребенком (имеются/отсутствуют) ____________________________

     9. Дополнительные данные обследования ______________________________

_________________________________________________________________________

     10. Выводы.

     10.1. Угроза жизни,  здоровью,  нормальному  воспитанию  и  развитию

ребенка _________________________________________________________________

                          (фамилия, инициалы ребенка)

(отсутствует; имеется со стороны  родителей,  одного из них,  со  стороны

других членов семьи) ____________________________________________________

     10.2. Родительское попечение над ребенком __________________________

_________________________________________________________________________

                     (фамилия, инициалы ребенка)

(имеется/отсутствует со стороны обоих родителей (единственного родителя))

_________________________________________________________________________

     10.3. Помощь, в которой  нуждается  ребенок  (социальная,  правовая,

психолого- педагогическая, медицинская, материальная и т.д.)

     10.4. Помощь,  в  которой  нуждается  семья  (социальная,  правовая,

психологическая, медицинская, материальная и т.д.) ______________________

_________________________________________________________________________

     10.5. Рекомендуемые   формы   защиты   прав    ребенка     (оказание

консультативной  и  иной  помощи  с  указанием  органов  и   организаций,

оказывающих  помощь;  отобрание   в   порядке,   установленном   семейным

законодательством; временное помещение  в  организацию  (образовательную,

медицинскую,  оказывающую  социальные  услуги,  для  детей-сирот и детей,

оставшихся без попечения родителей и т.д.) ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись лица, проводившего обследование _________________________________