Приложение N 5. Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Установление опеки (попечительства)

над несовершеннолетними"

Утверждаю:

Глава администрации

муниципального района

_____________________

                                 Акт

    обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать

      опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо

       принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью

     на воспитание в иных установленных семейным законодательством

                      Российской Федерации формах

Дата обследования "__"______________ 20 __ г.

     Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность  лица,  проводившего

обследование ____________________________________________________________

     Проводилось обследование условий жизни _____________________________

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

     документ, удостоверяющий личность:

_________________________________________________________________________

                          (когда и кем выдан)

     место жительства ___________________________________________________

                    (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

     место пребывания ___________________________________________________

                              (адрес места фактического проживания

_________________________________________________________________________

                       и проведения обследования)

     Образование ________________________________________________________

     Профессиональная деятельность ______________________________________

                                      (место работы с указанием адреса,

_________________________________________________________________________

                  занимаемой должности, рабочего телефона)

     Жилая площадь, на которой проживает ________________________________

_________________________________________________________________________

                  Фамилия, имя, отчество (при наличии),

     составляет _____ кв.м, состоит из ___ комнат, размер каждой комнаты:

______ кв. м., _______ кв. м., ______ кв. м. на ___ этаже в этажном доме.

     Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном

состоянии,  ветхий,  аварийный;  комнаты   сухие,   светлые,   проходные,

количество окон и прочее) _______________________________________________

_________________________________________________________________________

     Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое

отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.): ___________________________

_________________________________________________________________________

     Санитарно-гигиеническое   состояние    жилой     площади   (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное) _______________________________

     Наличие  для  ребенка отдельной комнаты, уголка, места для сна, игр,

занятий _________________________________________________________________

     На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке

и проживающие фактически):

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Год рождения

Место работы, должность или место учебы

Родственное отношение

С какого времени проживает на данной жилой площади

     Отношения, сложившиеся между  членами   семьи  гражданина  (характер

взаимоотношений  между членами семьи, особенности общения с детьми, детей

между собой и т.д.) _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Личные качества гражданина (особенности характера,  общая  культура,

наличие опыта общения с детьми и т.д.) __________________________________

_________________________________________________________________________

     Мотивы гражданина для принятия несовершеннолетнего в семью _________

_________________________________________________________________________

     Дополнительные данные обследования _________________________________

_________________________________________________________________________

     Условия  жизни  гражданина,  выразившего желание стать опекуном  или

попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся

без  попечения  родителей,  в  семью  на  воспитание в иных установленных

семейным    законодательством     Российской        Федерации      формах

(удовлетворительные/неудовлетворительные    с      указанием   конкретных

обстоятельств) __________________________________________________________

Подпись лица, проводившего обследование _________________________________