Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование переустройства и (или)
перепланировки жилых помещений"
(с изменениями от 5 июня 2012 г.)

                                        В _______________________________

                                           (наименование органа местного

                                                 самоуправления

                                        _________________________________

                                            муниципального образования)

                                Заявление

          о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от ______________________________________________________________________

      (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

_________________________________________________________________________

   помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей

_________________________________________________________________________

 собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников

_________________________________________________________________________

    либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их

_________________________________________________________________________

                             интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя,  отчество,

реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и  когда

выдан), место жительства, номер телефона; для  представителя  физического

лица указываются: фамилия, имя,  отчество     представителя,    реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для        юридических       лиц      указываются:     наименование,

организационно-правовая форма, адрес места нахождения,   номер  телефона,

фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного     представлять    интересы

юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего  эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

     Место нахождения жилого помещения: _________________________________

                                            (указывается полный адрес:

_________________________________________________________________________

    субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение,

_________________________________________________________________________

     улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

_________________________________________________________________________

Собственник(и) жилого помещения: ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу разрешить ____________________________________________________

                       (переустройство, перепланировку, переустройство и

________________________________________ жилого помещения, занимаемого на

   перепланировку - нужное указать)

основании _______________________________________________________________

  (права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)

_________________________________________________________________________

согласно прилагаемому проекту (проектной документации)  переустройства  и

(или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" __________ 200__ г.

по "___" ___________ 200__ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с __________ по __________

часов в ______________ дни.

     Обязуюсь:

     осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии  с  проектом

(проектной документацией);

     обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных

работ должностных лиц органа местного    самоуправления    муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

     осуществить работы в установленные    сроки     и    с   соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие на переустройство и (или)  перепланировку    получено    от

совместно проживающих совершеннолетних членов семьи  нанимателя    жилого

помещения по договору социального найма от "_____" _____________ 200__ г.

N _______________:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись*	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

           (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа

                              на переустраиваемое

_________________________________________________________________________

     и (или) перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник или

                 нотариально заверенная копия)

_____________________________________ на __________________ листах;

     2) проект   (проектная документация)     переустройства    и   (или)

перепланировки жилого помещения на ____________________ листах;

     3) технический паспорт переустраиваемого и  (или)   перепланируемого

жилого помещения на ____________________ листах;

     4) заключение органа по охране памятников архитектуры,  истории    и

культуры о допустимости проведения переустройства и (или)  перепланировки

жилого помещения (представляется в случаях, если такое  жилое   помещение

или дом, в котором оно находится, является    памятником     архитектуры,

истории или культуры) на ____________ листах;

     5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих  членов

семьи нанимателя на переустройство  и (или)     перепланировку     жилого

помещения, на ____________________ листах (при необходимости);

     6) иные документы: _________________________________________________

                            (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление**:

"_____" __________ 200__ г. ____________________ ________________________

         (дата)             (подпись заявителя)    (расшифровка подписи

                                                        заявителя)

"_____" __________ 200__ г. ____________________ ________________________

         (дата)             (подпись заявителя)    (расшифровка подписи

                                                        заявителя)

"_____" __________ 200__ г. ____________________ ________________________

         (дата)             (подпись заявителя)    (расшифровка подписи

                                                        заявителя)

"_____" __________ 200__ г. ____________________ ________________________

         (дата)             (подпись заявителя)    (расшифровка подписи

                                                        заявителя)

-------------------------------------------------------------------------

   (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме        "_____" ______________ 200__ г.

Входящий номер регистрации заявления    _______________________________

Выдана расписка в получении документов  "_____" ______________ 200__ г.

                                        N _____________________________

Расписку получил                        "_____" ______________ 200__ г.

                                        _______________________________

                                              (подпись заявителя)

_______________________________________________

            (должность,

_______________________________________________ _______________________

Ф.И.О.  должностного лица, принявшего заявление)         (подпись)

_____________________________

     * Подписи ставятся в присутствии  должностного  лица,   принимающего

документы. В ином случае представляется  оформленное  в письменном   виде

согласие члена семьи, заверенное нотариально,  с  проставлением   отметки

об этом в графе 5.

     ** При пользовании жилым   помещением    на    основании    договора

социального найма заявление подписывается  нанимателем,    указанным    в

договоре в качестве стороны, при пользовании   жилым     помещением    на

основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением

на праве собственности - собственником (собственниками).