Приложение N 2. Справка о продолжительности исполнения полномочий депутата Саратовской областной Думы

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Положению о порядке назначения,

перерасчета и осуществления ежемесячной

выплаты лицам, исполнявшим полномочия

депутата Саратовской областной Думы

                                Справка

          о продолжительности исполнения полномочий депутата

                      Саратовской областной Думы

          __________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

N п/п

Дата начала периода исполнения полномочий депутата

Дата окончания периода исполнения полномочий депутата

Форма исполнения полномочий*

Причина прекращения исполнения полномочий депутата

Основания**

Периоды исполнения полномочий депутата Саратовской областной Думы, учитываемые для назначения ежемесячной выплаты

год

месяц

число

год

месяц

число

лет

месяцев

дней

1.

2.

3.

_____________________________

     * указывается на профессиональной постоянной основе или  без  отрыва

от  основной   деятельности  исполнялись  полномочия  депутата;  если  на

постоянной основе, дополнительной указывается замещавшаяся должность.

     ** указываются документы, на основании   которых   включены  периоды

исполнения полномочий депутата (трудовая книжка, др.).

Председатель Саратовской областной Думы _________________________________

                                          (подпись, фамилия, инициалы)

     М.П.

"___" _____________________ 20____ года