Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячной выплаты

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Положению о порядке назначения,

перерасчета и осуществления ежемесячной

выплаты лицам, исполнявшим полномочия

депутата Саратовской областной Думы

                                Руководителю органа исполнительной власти

                                   Саратовской области в сфере социальной

                                                         защиты населения

                                _________________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                                от ______________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество)

                                Дата рождения ___________________________

                                Документ, удостоверяющий личность, ______

                                Серия ___________________ N _____________

                                Кем и когда выдан _______________________

                                _________________________________________

                                Домашний адрес __________________________

                                _________________________________________

                                 (место регистрации по месту жительства)

                                Телефон _________________________________

                              Заявление

     В соответствии с Законом  Саратовской  области "О  статусе  депутата

Саратовской областной Думы" прошу назначить ежемесячную выплату как лицу,

исполнявшему полномочия депутата Саратовской областной Думы не менее двух

лет.

     Пенсию ________________________получаю в ___________________________

                (вид пенсии)

_________________________________________________________________________

      (наименование органа, осуществляющего пенсионное обеспечение)

     С  обстоятельствами,   влекущими   прекращение,   приостановление  и

возобновление ежемесячной выплаты, сроками прекращения, приостановления и

возобновления ежемесячной выплаты, а также порядком выплаты  при перемене

места жительства ознакомлен.

     Обязуюсь  сообщить  в  орган  исполнительной власти  области в сфере

социальной защиты населения либо  в орган  социальной  защиты  населения,

осуществляющий   ежемесячную   выплату, в  течение  5 календарных дней  о

наступлении   следующих   обстоятельств: о    замещении   государственной

должности Российской  Федерации,   государственной   должности   субъекта

Российской   Федерации,   замещаемой   на  постоянной  основе,  должности

государственной гражданской службы, муниципальной  должности,  замещаемой

на постоянной основе, или должности  муниципальной  службы; о  назначении

выплат, предусмотренных частью 3 статьи 27.1 Закона  области  "О  статусе

депутата Саратовской областной  Думы", при  получении  которых  исключено

одновременное   получение   ежемесячной  выплаты; о  прекращении  выплаты

пенсии; о перемене места жительства.

"_____" __________________ 20___ года      ______________________________

                                                 (подпись заявителя)

     Заявление зарегистрировано: "___" ___________________ 20___ года

                                         (дата регистрации)

_________________________________________________________________________

         (подпись, фамилия, инициалы, должность работника,

                      зарегистрировавшего заявление)

                             Линия отреза

                               Расписка

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

о назначении ежемесячной  выплаты как   лицу,   исполнявшему   полномочия

депутата Саратовской областной Думы, приняты "__" ____________ 20__ года.

___________________________________________   ___________________________

     (фамилия и инициалы специалиста,            (подпись специалиста)

          принявшего документы)

      Контактный телефон ________________________________