Приложение N 6. Направление на получение либо изготовление протезов, ортопедической обуви и слуховых аппаратов за счет средств областного бюджета

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 6

к Порядку взаимодействия министерства

и государственных учреждений социальной

поддержки населения при льготном обеспечении

граждан протезами, ортопедической обувью

и слуховыми аппаратами за счет средств

областного бюджета

                              Направление

      на получение либо изготовление протезов, ортопедической обуви

         и слуховых аппаратов за счет средств областного бюджета

                 N _____ от "___" _____________ 20___ г.

     Гр. ________________________________________________________________

                                (Ф.И.О. гражданина)

     Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _____________

     Наименование документа, удостоверяющего личность гражданина ________

серия _______________ номер ______________ дата выдачи __________________

выдан ___________________________________________________________________

                    (наименование органа, выдавшего документ)

     Направляется в _____________________________________________________

                       (наименование организации, в которую направляется

_________________________________________________________________________

                    гражданин (далее - Организация)

расположенную по адресу _________________________________________________

для получения, изготовления (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

                   (наименование средства реабилитации)

     Направление выдано на основании заявления гражданина N _____ от "__"

___________________ 20_____ г.

     Основание (указываются реквизиты документа,  на  основании  которого

гражданину выдано направление):

заключение медицинской организации, оказывающей  лечебно-профилактическую

помощь, N ____ от "____" _________________ 20___ г.

     Направление действительно до* "___" _________________ 20___ г.

Должность ответственного лица

управления социальной поддержки

населения                          ______________ _______________________

                                     (подпись)     (расшифровка подписи)

М.П.

     Примечание. В    случае   поступления   настоящего   направления   в

Организацию после выполнения обязательств по  государственному  контракту

(договору), заключенному министерством социального   развития  области  с

Организацией, в полном объеме Организация в обязательном  порядке  должна

уведомить об этом министерство социального развития области  и  направить

гражданина, предъявившего настоящее  направление, в   УСПН   для  решения

вопроса обеспечения техническими средствами реабилитации.

     Отрывной талон к направлению N ____ от "___" ____________ 20___ г.**

выданному _______________________________________________________________

      (наименование управления (комитета) социальной поддержки населения)

Ф.И.О. гражданина _______________________________________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида (СНИЛС) _________

  М.П. управления (комитета)

социальной поддержки населения

Направление принято Организацией     Направление сдано гражданином

                                     (лицом, представляющим его интересы)

"____" ___________________ 20___ г.  "_____" __________________ 20____ г.

___________________________________  ____________________________________

   (должность ответственного лица        (подпись гражданина (лица,

Организации, принявшей направление)     представляющего его интересы))

                                     ____________________________________

                                            (расшифровка подписи)

___________________________________  ____________________________________

              (подпись)                (реквизиты документа, на основании

___________________________________  ____________________________________

        (расшифровка подписи)         которого лицо представляет интересы

                                                     инвалида)

М.П. Организации

_____________________________

     * Указывается в пределах срока  действия  государственного контракта

(договора), заключенного министерством  социального  развития  области  с

Организацией.

     ** Подлежит   возврату   Организацией  в  министерство   социального

развития области, вместе  с документами для   оплаты,    предусмотренными

государственным контрактом (договором),   заключенному   министерством  с

Организацией.