Приложение N 11. Отчет о количестве выданных протезов, ортопедической обуви и слуховых аппаратов за счет средств областного бюджета

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 11

к Порядку взаимодействия министерства

и государственных учреждений социальной

поддержки населения при льготном обеспечении

граждан протезами, ортопедической обувью

и слуховыми аппаратами за счет средств

областного бюджета

 _______________________________________________________________________

 (Наименование ГУ "Управление (комитет) социальной поддержки населения")

                                Отчет

         о количестве выданных протезов, ортопедической обуви

       и слуховых аппаратов за счет средств областного бюджета

                   "___" _________________ 201__ г.

Наименование средств реабилитации	Количество обратившихся за получением средств реабилитации (человек) с начала года	Потребность в средствах реабилитации (единиц) до конца года	Состоят на учете на получение средств реабилитации (человек) на дату представления отчета	Предоставлено средств реабилитации (человек)	Предоставлено средств реабилитации (единиц)	Потребность в средствах реабилитации на дату представления отчета (единиц) до конца года
1	2	3	4	5	6	7
Итого		X			X

_________________________ ___________ ___________________________________

        должность           подпись                 (ФИО)

М.П.

Исп. ____________________________________________________________________

                          (ФИО и подпись исполнителя)

Тел. _________________________________

     (контактный телефон исполнителя)