Приложение N 10. Заключение медико-технической экспертизы по установлению необходимости ремонта или досрочной замены протезов, ортопедической обуви и слуховых аппаратов, предоставленных гражданину за счет средств областного бюджета

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 10

к Порядку взаимодействия министерства

и государственных учреждений социальной

поддержки населения при льготном обеспечении

граждан протезами, ортопедической обувью

и слуховыми аппаратами за счет средств

областного бюджета

    ___________________________________________________________

     (наименование учреждения социальной поддержки населения)

                              Заключение

       медико-технической экспертизы по установлению необходимости

       ремонта или досрочной замены протезов, ортопедической обуви

         и слуховых аппаратов, предоставленных гражданину за счет

                       средств областного бюджета

               N ____ от "___" _________________ 20___ г.

     Выдано _____________________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество)

     Дата рождения: _____________________________________________________

     Адрес места жительства, при отсутствии места жительства  указывается

адрес места пребывания, фактического проживания на территории  Российской

Федерации (нужное подчеркнуть): _________________________________________

_________________________________________________________________________

     Контактные телефоны гражданина: ____________________________________

     Вид средства реабилитации  (протеза,   ортопедической    обуви   или

слухового аппарата), представленного на медико-техническую экспертизу: __

_________________________________________________________________________

     Документ, на основании которого гражданин был  обеспечен   средством

реабилитации (протезом, ортопедической обувью или слуховым аппаратом):

заключение медицинской организации, оказывающей  лечебно-профилактическую

помощь N ________________________________________________________________

дата выдачи _____________________________________________________________

кем выдан _______________________________________________________________

     Заключение медико-технической экспертизы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ответственное лицо учреждения

социальной поддержки населения   _____________   ________________________

                                   (подпись)      (расшифровка подписи)

М.П.