Приложение N 1. Заявление о постановке на учет на получение протезов, ортопедической обуви и слуховых аппаратов

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Порядку взаимодействия министерства

и государственных учреждений социальной

поддержки населения при льготном обеспечении

граждан протезами, ортопедической обувью

и слуховыми аппаратами за счет средств

областного бюджета

                            Директору ГУ "Управление (комитет) социальной

                            поддержки населения _________________ района"

                            _____________________________________________

                                          (ФИО директора)

                               Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество полностью)

     Проживающий(ая) по адресу: _________________________________________

                                    (индекс, адрес, телефон)

_________________________________________________________________________

     Прошу поставить меня на учет для   обеспечения   (получения, замены)

(нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

                   (наименование средства реабилитации)

на основании заключения _________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (наименование медицинской организации, оказывающей

_________________________________________________________________________

                     лечебно-профилактическую помощь)

N _________ от "___"_______________ 20___ г.;

     Документ, удостоверяющий личность:

Наименование документа	Серия, номер	Кем и когда выдан

     Я даю свое бессрочное согласие (до  моего особого  распоряжения)  на

обработку в установленном порядке  моих  персональных  данных   с   целью

обеспечения   меня  средствами   реабилитации.   Достоверность   сведений

подтверждаю.

Подпись заявителя ___________ _____________________ дата "_" _____ 20_ г.

 (представителя)   (подпись)  (расшифровка подписи)

     Документы,   удостоверяющие   личность   и   заключение  медицинской

организации,  оказывающей   лечебно-профилактическую   помощь,   проверил

специалист: ________________________ / _____________________

<< Приложение N 1. Порядок взаимодействия министерства и государственных учреждений социальной поддержки населения при льготном обеспечении...		Приложение >> N 2. Журнал учета заявлений граждан
	Содержание Приказ министерства социального развития Саратовской области от 10 марта 2011 г. N 218 "Об утверждении Порядка взаимодействия...