Приложение N 8. Заявление о проведении медико-технической экспертизы

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 8

к Порядку взаимодействия министерства

и государственных учреждений социальной

поддержки населения при льготном обеспечении

граждан протезами, ортопедической обувью

и слуховыми аппаратами за счет средств

областного бюджета

                            Директору ГУ "Управление (комитет) социальной

                            поддержки населения _________________ района"

                            _____________________________________________

                                          (ФИО директора)

                             Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество полностью)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

                                        (индекс, адрес, телефон)

     Документ, удостоверяющий личность ________________________ N ______,

выдан "___" ___________________ г. _____________________________________.

прошу  провести    медико-техническую     экспертизу    по   установлению

необходимости ремонта или  досрочной   замены   средств(а)   реабилитации

_________________________________________________________________________

              (наименование средства реабилитации, количество)

на основании (нужное подчеркнуть):

заключения медицинской организации, оказывающей  лечебно-профилактическую

помощь N _____ от "_____" ____________________ 20___ г.

     К заявлению прилагаю: ______________________________________________

                              (указываются предоставленные документы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу   меня   пригласить   на  медико-техническую экспертизу (прошу

провести медико-техническую  экспертизу   без   моего   участия) - нужное

подчеркнуть.

     Я даю свое бессрочное согласие (до моего  особого  распоряжения)  на

обработку в установленном порядке моих  персональных   данных   с   целью

установления необходимости ремонта   или   досрочной    замены   средства

реабилитации. Достоверность сведений подтверждаю.

Подпись заявителя _________ ______________________ дата "__" _____ 20_ г.

(представителя)   (подпись)  (расшифровка подписи)