Приложение 3. Заявление о постановке на учет на предоставление путевки ребенку

Приложение 3

к административному регламенту

предоставления министерством социального

развития Саратовской области

государственной услуги по выдаче путевок

для оздоровления и отдыха детей,

находящихся в трудной жизненной ситуации

                           Руководителю

                           ГУ "Управление социальной поддержки населения"

                           Ф.И.О. _______________________________________

                           от ___________________________________________

                           _____________________________________________,

                           зарегистрированного(ой) по адресу: ___________

                           ______________________________________________

                           проживающего(ей) по адресу: __________________

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           паспорт ______________________________________

                           выдан ________________________________________

                           ______________________________________________

                           контактный телефон ___________________________

                            Заявление

     Прошу поставить на учет на предоставление путевки моему ребенку ____

_____________________ г.р. ____________________________________ 20__ года

                            (рекомендуемый сезон оздоровления)

     При извещении меня о наличии путевки   обязуюсь   предоставить   все

требуемые документы.

Дата ______________________  _____________ (____________________________)

                               (подпись)             (расшифровка)

     Я проинформирован(а)  о мере  ответственности   за   предоставление

заведомо недостоверных сведений.

Дата ______________________  _____________ (____________________________)

                               (подпись)             (расшифровка)

Дата заполнения заявления                          Подпись заявителя

"___" _____________ 20__ г.                      ________________________