Приложение N 3. Заявление о постановке на учет на получение путевки

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к положению о порядке организации

оздоровления детей, проживающих на территории

Саратовской области, в санаториях, принимающих

на оздоровление детей (санаторных оздоровительных

учреждениях круглогодичного действия)

                              Руководителю ГУ

                              "Управление социальной поддержки населения"

                              Ф.И.О. ____________________________________

                              от _______________________________________,

                              зарегистрированного(ой) по адресу:

                              __________________________________________,

                              проживающего(ей) по адресу: _______________

                              паспорт ___________________________________

                              выдан _____________________________________

                              ___________________________________________

                              контактный тел. ___________________________

                             Заявление

     Прошу поставить на учет на предоставление   путевки   в   Санаторное

учреждение моему ребенку ________________________________________________

г.р. ______________________ 200___ года по нозологии ____________________

    (рекомендованный сезон)

     Согласен(сна)    на   обработку,   включая   сбор,   систематизацию,

накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),  использование,

передачу, обезличивание, хранение, уничтожение, моих персональных  данных

в целях оформления документов для выделения путевки моему ребенку _______

________________________________  в Санаторное учреждение. Права  в целях

        (ФИО ребенка)

обеспечения защиты персональных данных, хранящихся   в   ГУ   "Управление

социальной поддержки населения",   ответственность    за   предоставление

заведомо недостоверных сведений о себе и ребенке мне разъяснены.

     Я   проинформирован(а)  о том,   что в целях  организации пребывания

моего ребенка в возрасте до 6 лет (включительно) в  Санаторном учреждении

по путевке,  выделенной  ГУ   УСПН - района,   необходимо    организовать

сопровождение   ребенка   в   период  его пребывания в данном учреждении.

Путевка на сопровождающее лицо приобретается  самостоятельно    за   счет

собственных средств.

Дата _______________ ______________ (___________________________________)

                        (подпись)              (расшифровка)