Приложение N 2. Выписной эпикриз из первичной медицинской документации для направления на предоставление специализированной медицинской помощи

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Административному регламенту

министерства здравоохранения

Саратовской области по

предоставлению государственной

услуги по направлению граждан в

медицинские учреждения для

оказания высокотехнологичной

медицинской помощи

_________________________________________________________________________

               (наименование учреждения здравоохранения)

                              Выписной эпикриз

                  из первичной медицинской документации

          для направления на предоставление специализированной

                            медицинской помощи

     Дата выдачи "__" _______________ 20__ г. СНИЛС _____________________

     1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________

     2. Дата рождения ___________________________________________________

     3. Пол _____________________________________________________________

     4. Адрес регистрации по месту жительства ___________________________

     5. Контактный телефон ______________________________________________

     6. Документ, удостоверяющий личность _______________________________

     7. Страховой полис _________________________________________________

     8. Инвалид ____________________ группы с _____________________ года.

     9. Место работы ____________________________________________________

     10. Должность ______________________________________________________

     11. История настоящего заболевания (начало, развитие, течение)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     12. Проведенные лечебно-профилактические мероприятия и их результаты

(с указанием дат)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     13. Состояние    больного     при    направлении  на  предоставление

высокотехнологичной медицинской помощи __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     14. Данные лабораторных исследований: ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     15. Данные инструментальных исследований: __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     16. Диагноз при направлении на  предоставление   высокотехнологичной

медицинской помощи

     Основное заболевание (с указанием кода по МКБ 10) __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сопутствующие заболевания: _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Обоснование необходимости оказания  специализированной   медицинской

помощи  в  федеральном   государственном   учреждении (в   соответствии с

приказом МЗ и CP РФ от 16.04.2010 года N 243н)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Главный врач ____________________________________________________________

Председатель врачебной комиссии _________________________________________

Лечащий врач ____________________________________________________________

     М.П.