Приложение N 1. Заявление на оказание высокотехнологичной медицинской помощи

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту

министерства здравоохранения

Саратовской области по

предоставлению государственной

услуги по направлению граждан в

медицинские учреждения для

оказания высокотехнологичной

медицинской помощи

                       В ________________________________________________

                                (наименование медицинского учреждения)

                       В министерство здравоохранения Саратовской области

                       __________________________________________________

                                              (Ф.И.О.)

                       __________________________________________________

                       Инвалидность (группа, степень) ___________________

                       Участник   ВОВ,    боевых     действий     (нужное

                       подчеркнуть) ДА, НЕТ

                       СНИЛС   (страховое    свидетельство    пенсионного

                       страхования) _____________________________________

                       Страховой полис __________________________________

                                        (наименование страховой компании,

                       __________________________________________________

                           серия и N страхового полиса обязательного

                       __________________________________________________

                                      медицинского страхования)

                       Паспорт (для ребенка родителя, опекуна)___________

                       __________________________________________________

                           (серия и номер документа, кем и когда выдан)

                       Сведения  о  ребенке   (паспорт,  свидетельство  о

                       рождении) ________________________________________

                       __________________________________________________

                          (серия и номер документа, кем и когда выдан)

                       Дата рождения ____________________________________

                       Социальный статус (нужное подчеркнуть) дошкольник,

                       учащийся,  работающий,   пенсионер,  неработающий,

                       военнослужащий.

                       Адрес по месту регистрации: ______________________

                       __________________________________________________

                       Конт. тел. _______________________________________

                              Заявление

     Прошу     направить    меня    (моего    ребенка)    для    оказания

высокотехнологичной медицинской помощи.

     Даю согласие на обработку и  использование  данных,  содержащихся  в

настоящем заявлении, с  целью  организации  оказания  высокотехнологичной

медицинской помощи.

     Даю согласие на передачу лично мне сведений о дате госпитализации  и

иных данных по телефонам, указанным в заявлении.

Дата                                     Подпись