Приложение 6. Акт использования земельного участка

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 6

к административному регламенту

(с изменениями от 14 июня 2012 г.)

          Администрация муниципального образования город Энгельс

          Энгельсского муниципального района Саратовской области

          Управление по имуществу

         пл. Свободы, 1А, г. Энгельс, Саратовская область, 413100

                            тел. (845-3) 56-85-79

      г. Энгельс                            "____" ____________ 20 ___ г.

(место составления акта)                                ____ ч. ____ мин.

                                 Акт

              использования земельного участка N ______

"___" __________ 20__ г.  по адресу: _____________________________________

                                          (место проведения проверки)

     На  основании:  распоряжения  "____",  от "___" ______________ года,

администрации муниципального образования город Энгельс, _________________

_________________________________________________________________________

          (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата),

_________________________________________________________________________

                        фамилии, имени, отчества,

_________________________________________________________________________

   должность руководителя органа, издавшего распоряжение о проведении

_________________________________________________________________________

                                  проверки)

были проведены мероприятия в отношении __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(полные: фамилия, имя (в случае если имеется) отчество физического лица)

     Акт составлен: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (наименование органа)

     С копией распоряжения о проведении мероприятий ознакомлен: _________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время)

     Лицо(а), проводившие мероприятия: __________________________________

_________________________________________________________________________

      (Ф.И.О., должность должностных (ого) лиц (а) проводивших (его)

_________________________________________________________________________

  мероприятия; в случае привлечения к участию в мероприятиях экспертов,

_________________________________________________________________________

  экспертных организаций указывается (Ф.И.О., должности экспертов и/или

_________________________________________________________________________

                  наименование экспертных организаций)

     При проведении мероприятий присутствовали: _________________________

_________________________________________________________________________

         (Ф.И.О. физического лица, уполномоченного представителя,

_________________________________________________________________________

             присутствовавших при проведении мероприятий)

     В ходе проведения мероприятий: _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прилагаемые документы:______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подписи лиц, проводивших мероприятия: ______________________________

_________________________________________________________________________

     С актом ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

________________________________________________________________________

       (Ф.И.О. физического лица, его уполномоченного представителя)

"___" ________________ 20 ___ г.     ____________________________________

                                                   (подпись)

     Пометка об отказе ознакомления с актом: ____________________________

_________________________________________________________________________

   (подпись уполномоченного должностного лица, проводившего мероприятия)