Приложение N 1. Заявление о переводе

Приложение N 1
к Административному регламенту(с изменениями от 7 июня 2012 г.)

                         Форма заявления

                                              В Администрацию Ртищевского

                                              муниципального района

                             Заявление

                             о переводе

___________________________ помещения в _______________________ помещение

(жилого/нежилого - указать)            (нежилое/жилое - указать)

от ______________________________________________________________________

       (указывается собственник помещения либо собственники помещения,

_________________________________________________________________________

находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни

_________________________________________________________________________

     один из собственников не уполномочен в установленном порядке

                         представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Примечание:

     - для физических лиц указываются фамилия, имя, отчество,   реквизиты

документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и  когда   выдан),

место жительства, номер телефона;

     - для представителя физического лица   указываются   фамилия,   имя,

отчество представителя, реквизиты доверенности, которая   прилагается   к

заявлению;

     - для юридических лиц  указываются  наименование,    организационно-

правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона,   фамилия,   имя,

отчество  лица,  уполномоченного представлять интересы юридического лица,

с указанием  реквизитов  документа,  удостоверяющего  эти   правомочия  и

прилагаемого к заявлению.

     Место нахождения помещения: город Ртищево, _________________________

                                           (улица, дом, корпус, строение,

_________________________________________________________________________

                      квартира (комната), этаж)

Собственник(и) помещения: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу разрешить перевод _____________________ помещения, занимаемого

                          (жилого / нежилого - указать)

на основании права собственности, в __________________________ помещение.

                                    (нежилое/жилое - указать)

     Нежилое помещение будет использоваться   для    размещения   в   нём

_________________________________________________________________________

     Заверяю, что право собственности на помещение не обременено  правами

третьих лиц.

     Обязуюсь использовать данное помещение, не нарушая прав и охраняемых

законом интересов других лиц согласно действующему в Российской Федерации

законодательству, участвовать в расходах по совместной    эксплуатации  и

обслуживанию всего строения, соразмерно занимаемой площади.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

         (указываются вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

_________________________________________________________________________

        переводимое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально

                                  заверенная копия)

на _____ листах,

     2. Техническая документация ________________________________________

                                    (план переводимого помещения с его

_________________________________________________________________________

   техническим описанием (в случае, если переводимое помещение является

_________________________________________________________________________

               жилым, технический паспорт такого помещения)

на _____ листах.

     3. Поэтажный план дома, в котором находится  переводимое   помещение

на _____ листах.

     4. Проект переустройства и (или) перепланировки на _____ листах.

     5. Иные документы: _________________________________________________

                           (доверенности, выписки из уставов и др.)

     Уведомление о принятом решении о переводе помещения прошу

_________________________________________________________________________

                    (направить по почте / выдать на руки)

     Подписи лиц, подавших заявление:

"___" ____________ 20___ г. _____________ _______________________________

          (дата)              (подпись)   (расшифровка подписи заявителя)

"___" ____________ 20___ г. _____________ _______________________________

          (дата)              (подпись)   (расшифровка подписи заявителя)

"___" ____________ 20___ г. _____________ _______________________________

          (дата)              (подпись)   (расшифровка подписи заявителя)

"___" ____________ 20___ г. _____________ _______________________________

          (дата)              (подпись)   (расшифровка подписи заявителя)

-------------------------------------------------------------------------

     Следующие  позиции  заполняются    должностным    лицом,   принявшим

заявление.

Документы представлены на приёме       "_____" _______________ 20_____ г.

Входящий номер регистрации заявления   __________________________________

Выдана расписка в получении документов "_____" _______________ 20_____ г.

                                       N ________________

Расписку получил                       "_____" _______________ 20_____ г.

                                       __________________________________

                                                (подпись заявителя)

____________________________________________

                 (должность,

____________________________________________

____________________________________________

ФИО должностного лица, принявшего заявление)           (подпись)