Приложение N 2. Аттестационный лист

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления министерством
здравоохранения Саратовской области государственной услуги
по присвоению (подтверждению) квалификационных категорий
специалистам, работающим в системе здравоохранения
Саратовской области

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                          Аттестационный лист

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2. Год рождения _________________________ 3. Пол ________________________

4. Сведения об образовании ______________________________________________

                               (учебное заведение, год окончания)

_________________________________________________________________________

      (специальность по образованию, N диплома, дата выдачи)

Сведения о послевузовском и дополнительном профессиональном   образовании

(интернатура,    клиническая     ординатура,    аспирантура,    повышение

квалификации)

Вид образования	Год обучения	Место обучения	Названия цикла, курса обучения

5. Работа по окончании вуза (по записям    трудовой   книжки и справкам о

совместительстве):

с ____________ по _______________________________________________________

                   (должность, наименование учреждения, местонахождение)

с ____________ по _______________________________________________________

с ____________ по _______________________________________________________

с ____________ по _______________________________________________________

с ____________ по _______________________________________________________

с ____________ по _______________________________________________________

6. Стаж работы в учреждениях здравоохранения __________ лет.

7. Специальность ________________________________________________________

                                  (по профилю аттестации)

8. Стаж работы по данной специальности ___________ лет.

9. Другие специальности _____________ Стаж работы - ________________ лет.

10. Квалификационная категория по аттестуемой специальности

_________________________________________________________________________

               (указать имеющуюся, год присвоения)

11. Квалификационные категории по другим специальностям

_________________________________________________________________________

                 (указать имеющуюся, год присвоения)

12. Ученая степень ______________________________________________________

                                 (год присвоения, N диплома)

13. Ученое звание _______________________________________________________

                                 (год присвоения, N диплома)

14. Научные труды (печатные) ____________________________________________

                               (количество статей, монографий и т.д.)

15. Изобретения, рационализаторские предложения, патенты ________________

_________________________________________________________________________

         (регистрационные номера удостоверений, дата выдачи)

16. Знание иностранного языка ___________________________________________

17. Почетные звания _____________________________________________________

18. Служебный адрес, телефон ____________________________________________

19. Домашний адрес, телефон _____________________________________________

20. Характеристика на специалиста:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(Результативность деятельности специалиста, деловые и    профессиональные

качества (ответственность, требовательность, объем и    уровень   умений,

практических навыков и др.): врачебные ошибки, приведшие к  нежелательным

последствиям, знание и использование       деонтологических    принципов,

повышение профессиональной компетенции,     использование   на   практике

современных достижений медицины и т.д. Разделы     специальности, методы,

методики, которыми специалист владеет в совершенстве,  уникальные методы,

приемы, технологии, освоенные специалистом, и т.п.).

Руководитель организации ____________   _________________________________

                          (подпись)         (фамилия, имя, отчество)

Место печати                      "______" __________________ 200___ г.

21. Заключение независимого специалиста аттестационной комиссии по отчету

о деятельности врача:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

____________________________________  ___________________________________

 (подпись независимого специалиста)        (фамилия, имя, отчество)