Приложение N 11. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на фармацевтическую деятельность

Приложение N 11
к административному регламенту предоставления министерством
здравоохранения Саратовской области государственной услуги по выдаче
документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление
медицинской деятельности; фармацевтической деятельности;
деятельности, связанной с оборотом наркотических средств
и психотропных веществ

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Регистрационный номер: ___________________________________

                       (заполняется лицензирующим органом)

                                           В министерство здравоохранения

                                                      Саратовской области

                             Заявление

    о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии

                 на фармацевтическую деятельность

регистрационный N _____________ , выданного _____________________________

                                    (наименование лицензирующего органа)

     на срок с ______________ по ______________

     в связи с:

     ______* реорганизацией юридического лица в форме преобразования

     ______* изменением наименования юридического    лица    или    имени

индивидуального предпринимателя

     ______* изменением места нахождения юридического лица    или   места

жительства индивидуального предпринимателя

     ______* изменением адресов мест осуществления лицензируемого    вида

деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем

     ______* реорганизацией юридических лиц в форме слияния

     * Нужное подчеркнуть.

	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате	Сведения о правопреемнике
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя, (в случае если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование* (если имеется)
3	Фирменное наименование*
4	Место нахождения юридического лица Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием оснований использования помещений и оснований изменения адресов мест осуществления деятельности), виды обособленных объектов с указанием видов осуществляемых работ на объекте	Адрес: ___________ Основание использования __________________ Вид обособленного объекта __________	Адрес: ___________ Основание использования __________________ Вид обособленного объекта __________
6	Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
7	Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя); государственный регистрационный номер (для юридического лица)
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ____________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______ Бланк: серия _____ N ____	Выдан ____________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______ Бланк: серия _____ N ____
9	Идентификационный номер налогоплательщика
10	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения ___________________ Адрес налоговой инспекции ___________________ ___________________	Код подразделения ___________________ Адрес налоговой инспекции ___________________ ___________________
11	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан ____________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______ Бланк: серия _____ N ____	Выдан ____________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______ Бланк: серия _____ N ____
12	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан _________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________________________ Бланк: серия _______________ N ________
13	Контактный телефон, факс лицензиата
14	Адрес электронной почты (при наличии)

в лице __________________________________________________________________

              (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица

                   или индивидуального предпринимателя)

действующего на основании _______________________________________________

                                (документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить документ, подтверждающий    наличие     лицензии   на

осуществление фармацевтической деятельности.

     Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о  принятии

к исполнению платежа (государственной пошлины в размере    100 рублей) за

рассмотрение заявления о переоформлении      документа,   подтверждающего

наличие лицензии, прилагаю.

     Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"_____" _______________ 200__ г.      Руководитель

                                      организации-заявителя _____________

                                                       (Ф.И.О., подпись)

М.П.