Приложение N 7. Заявление о выдаче дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Приложение N 7
к административному регламенту предоставления министерством
здравоохранения Саратовской области государственной услуги по выдаче
документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление
медицинской деятельности; фармацевтической деятельности;
деятельности, связанной с оборотом наркотических средств
и психотропных веществ

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                                           В министерство здравоохранения

                                                      Саратовской области

Исх. N ____________

от "____" ___________ 200__ г.

                               Заявление*

  о выдаче дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии

              на осуществление фармацевтической деятельности

_________________________________________________________________________

     (полное наименование юридического лица; фамилия, имя, отчество

         (при наличии такового) индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

                (место нахождения юридического лица;

          место жительства индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

             (основной государственный регистрационный номер

       для индивидуального предпринимателя; регистрационный номер

                       для юридического лица)

_________________________________________________________________________

               (идентификационный номер налогоплательщика)

просит выдать    дубликат/копию    (нужное    подчеркнуть)     документа,

подтверждающего наличие лицензии от ___________ N ___________

Руководитель организации заявителя

(индивидуальный предприниматель)    ____________  _______________________

                                      (подпись)          (Ф.И.О.)

М.П.

_______________

* Лицензиат прилагает к заявлению  платежный   документ,   подтверждающий

оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2  статьи 9 Федерального закона

от 8 августа 2001 года N 128-ФЗ "О      лицензировании    отдельных видов

деятельности".