Приложение 1. Опись документов

Приложение 1
к заявлению

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                           Опись документов

     Настоящим удостоверяется, что ____________________________________ ,

                                                (Ф.И.О.)

лицензии (лицензиата) ___________________________________________________

                       (наименование соискателя лицензии (лицензиата))

представил, а лицензирующий орган _______________________________________

                                   (наименование лицензирующего органа)

принял "____" _______________ 200__ г.    за   N __________ нижеследующие

документы для предоставления лицензии    на   осуществление деятельности,

связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных       в Список III в

соответствии с Федеральным законом от 8       января     1998 года N 3-ФЗ

"О наркотических средствах и психотропных веществах"; на расширение видов

деятельности (нужное подчеркнуть)

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Дополнительно представлено
1.	Заявление
2.	*Копии учредительных документов
3.	Копия платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины) за рассмотрение заявления о предоставлении лицензии
4.	*Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования помещений для осуществления деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ
5.	*Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ
6.	*Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица, или руководителя соответствующего подразделения юридического лица
7.	*Копии справок, выданных учреждениями государственной или муниципальной системы здравоохранения, об отсутствии у работников, имеющих доступ непосредственно к психотропным веществам, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом, а также об отсутствии среди указанных работников лиц, признанных непригодными к осуществлению отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источниками повышенной опасности
8.	*Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в силу своих служебных обязанностей получат доступ непосредственно к психотропным веществам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ, в том числе совершенное вне пределов Российской Федерации, а равно о том, что указанным работникам не предъявлено обвинение в совершении преступлений, связанных с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ
9.	*Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии установленным требованиям объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность, связанная с оборотом психотропных веществ
10.	*Копии документов об образовании лиц, осуществляющих деятельность, связанную с оборотом психотропных веществ, а также о квалификации фармацевтических и медицинских работников
11.	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование

     * Копии документов, не заверенные   нотариусом,   предоставляются  с

предъявлением оригинала.

Документы сдал ______________________ Документы принял __________________

_____________________________________ ___________________________________

     (Ф.И.О., должность, подпись)        (Ф.И.О., должность, подпись)

                                  М.П.