Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к административному регламенту предоставления министерством
здравоохранения Саратовской области государственной услуги по выдаче
документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление
медицинской деятельности; фармацевтической деятельности;
деятельности, связанной с оборотом наркотических средств
и психотропных веществ

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Регистрационный номер: __________________________________ от ____________

                       (заполняется лицензирующим органом)

                                           В министерство здравоохранения

                                                      Саратовской области

                               Заявление

      (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

____ *О предоставлении  лицензии  на    осуществление    фармацевтической

деятельности (первичное лицензирование)

____ *Об оформлении     приложения к      лицензии    на    осуществление

фармацевтической деятельности N _________________ , предоставленной _____

                                (регистрационный)

____________________________________

(наименование лицензирующего органа)

     срок действия с __________ по ____________

	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия имя отчество (в случае если имеется), паспортные данные индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование* (если имеется)
3	Фирменное наименование*
4	Место нахождения юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)
6	Вид обособленного объекта	Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)	Виды работ, осуществляемые на объекте
	____ *Аптека		____ *розничная торговля лекарственными средствами с правом работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН; ____ *розничная торговля лекарственными средствами без права работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН; ____ *с правом изготовления лекарственных средств
	____ *Аптечный пункт		____ *розничная торговля лекарственными средствами с правом изготовления лекарственных средств; ____ *розничная торговля лекарственными средствами без права изготовления лекарственных средств
	____ *Аптека ЛПУ		____ *с правом изготовления лекарственных средств с правом работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН; ____ *с правом изготовления лекарственных средств без права работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН; ____ *без права изготовления лекарственных средств с правом работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН; ____ *без права изготовления лекарственных средств без права работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН
	____ *Аптечный киоск ____ *Аптечный магазин		____ *розничная торговля лекарственными средствами
	____ *Аптечный склад		____ *оптовая торговля лекарственными средствами с правом работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН; ____ *оптовая торговля лекарственными средствами без права работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН
7	Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуальных предпринимателей), государственный регистрационный номер (для юридических лиц)
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан __________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи Бланк: серия _________________ N ____________________________
9	Идентификационный номер налогоплательщика
10	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения ____________ Адрес налоговой инспекции ______________
11	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан __________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи Бланк: серия _________________ N ____________________________
12	Контактный телефон, факс
13	Адрес электронной почты

     * Нужное указать.

в лице ________________________________________________________________ ,

                (ФИО, должность руководителя юридического лица

                    или индивидуального предпринимателя)

действующего на основании _____________________________________________ ,

                               (документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить лицензию    на     осуществление     фармацевтической

деятельности, на право работы на обособленном подразделении,    на снятие

ограничений на вид деятельности (нужное подчеркнуть).

"_____" ___________ 200__ г.    Руководитель организации-заявителя

                                _________________________________________

                                               (ФИО, подпись)

                                              М.П.