Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к административному регламенту исполнения министерством
здравоохранения Саратовской области государственной функции
по направлению документов гражданина для установления связи
наступления заболевания, инвалидности или смерти с воздействием
радиационных факторов

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                             Председателю

          Санкт-Петербургского регионального межведомственного

     экспертного совета по установлению причинной связи заболеваний,

      инвалидности и смерти гражданам, подвергшимся воздействию

                         радиационных факторов

от _____________________________________ - ______________________________

      (ФИО гражданина, подвергшегося         ФИО родственника (опекуна)

     воздействию радиационных факторов        ребенка с последствиями

   (в случае смерти - ФИО родственника);    воздействия радиации на его

                                                    родителей)

Дата рождения гражданина (ребенка) ______________________________________

Адрес  места  жительства,  место  работы и должность гражданина (родителя

ребенка) до радиационного воздействия

_________________________________________________________________________

                 (полное наименование организации)

Адрес места жительства, место работы и   должность   гражданина (родителя

ребенка) после радиационного воздействия

_________________________________________________________________________

                  (полное наименование организации)

Удостоверение Российской Федерации,  подтверждающее    факт    пребывания

гражданина (родителей ребенка) в зоне радиоактивного воздействия:

серия ________ номер ____________ кем выдано ____________________________

                                 Заявление

     Прошу Вас рассмотреть вопрос о  связи    наступления    заболевания,

инвалидности, смерти (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

                       (ФИО гражданина (ребенка))

___________________________________ с воздействием радиационных факторов.

Домашний адрес гражданина (ребенка):

Индекс __________________________________________________________________

Республика ______________________________________________________________

Область _________________________________________________________________

Район ___________________________________________________________________

Населенный пункт ________________________________________________________

Улица ___________________________________________________________________

Дом ______ корпус _________ квартира _______ телефон ____________

Дата _____________                                  Подпись _____________