Приложение N 10. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности

Приложение N 10
к административному регламенту предоставления министерством
здравоохранения Саратовской области государственной услуги по выдаче
документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление
медицинской деятельности; фармацевтической деятельности;
деятельности, связанной с оборотом наркотических средств
и психотропных веществ

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Регистрационный номер: __________________________________

                       (заполняется лицензирующим органом)

                                           В министерство здравоохранения

                                                      Саратовской области

                            Заявление

     о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии

             на осуществление медицинской деятельности

N ______________ , выданной _____________________________________________

                                (наименование лицензирующего органа)

     на срок с _______________ по _________________

в связи с:

____* реорганизацией юридического лица в форме преобразования

____* изменением наименования юридического лица

____* изменением места нахождения юридического лица

____* изменением    адресов   мест осуществления медицинской деятельности

юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем

____* реорганизацией юридических лиц в форме слияния

____* изменением имени или места жительства индивидуального предпринимателя

____* Нужное подчеркнуть.

	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате	Сведения о правопреемнике
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;
	фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование
4	Место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Адрес (адреса) мест осуществления медицинской деятельности (адреса территориально обособленных объектов)
6	Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
7	Государственный регистрационный номер (для юридического лица), основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя)
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ___________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____ Бланк: серия ____ N ___	Выдан ___________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____ Бланк: серия ____ N ___
9	Идентификационный номер налогоплательщика
10	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения Адрес налоговой инспекции	Код подразделения Адрес налоговой инспекции
11	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан ___________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____ Бланк: серия ____ N ___	Выдан ___________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____ Бланк: серия ____ N ___
12	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ____________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________ Бланк: серия ___________ N ________
13	Данные документа, являющегося основанием для переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии	Вид документа, название, дата издания и номер
14	Контактный телефон/факс лицензиата
15	Адрес электронной почты лицензиата (при наличии)

в лице __________________________________________________________________

        (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или фамилия,

           имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального

                              предпринимателя)

действующего на основании _______________________________________________

                               (документ, подтверждающий полномочия)

просит      переоформить     документ, подтверждающий наличие лицензии на

медицинскую деятельность.

     Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о  принятии

к исполнению платежа (государственной пошлины в размере  100   рублей) за

рассмотрение заявления о переоформлении     документа,    подтверждающего

наличие лицензии, прилагаю.

     Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель организации заявителя

(индивидуальный предприниматель)    __________  ________________________

                                     (подпись)         (Ф.И.О.)

"_____" _______________ 200__ г.

                                                                     М.П.