Приложение 2. Опись документов

Приложение 2
к заявлению

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Регистрационный номер: ___________________________________

                       (заполняется лицензирующим органом)

                            Опись документов

Настоящим удостоверяется, что _________________________________________ ,

                                  (наименование юридического лица,

                               представитель соискателя (фамилия, имя

_________________________________________________________________________

  и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

в лице представителя соискателя лицензии (лицензиата) ___________________

                                                            (ФИО)

__________ представил, а лицензирующий орган ____________________________

                                    (наименование лицензирующего органа)

принял от соискателя лицензии (лицензиата) "____" ______________ 200__ г.

за N ____ нижеследующие документы   для    предоставления   лицензии   на

медицинскую деятельность, переоформления    документа,    подтверждающего

наличие лицензии (нужное подчеркнуть).

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Дополнительно представлено
1.	Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность с указанием заявляемых работ (услуг)
2.	*Копии учредительных документов
3.	*Копия платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины) за рассмотрение заявления о предоставлении лицензии
4.	*Копия выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам осуществляемой медицинской деятельности
5.	*Копии документов об образовании (послевузовском профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы руководителя юридического лица или его заместителя; копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) специалистов, состоящих в штате или привлекаемых на законном основании для осуществления работ (услуг); копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы индивидуального предпринимателя, связанный с выполнением работ (услуг)
6.	*Копии документов, подтверждающих наличие на праве собственности или ином законном основании зданий, помещений, необходимых для осуществления медицинской деятельности
7.	*Копии документов, подтверждающих наличие на праве собственности или ином законном основании оборудования и другого материально-технического оснащения, необходимых для осуществления медицинской деятельности
8.	*Копии регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия на используемую медицинскую технику
9.	*Копии документов об образовании и квалификации работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление этого вида деятельности
10.	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование

     * Копии документов, не   заверенные   нотариусом,  предоставляются с

предъявлением оригинала.

Документы принял:         Документы сдал соискатель лицензии (лицензиат):

Должность                 Руководитель соискателя лицензии (лицензиата)

сотрудника министерства   или индивидуальный предприниматель

                          Представитель соискателя лицензии

                          (лицензиата) по доверенности

Фамилия                   N _____________

Имя                       от "_____" _____________

Отчество                  По почте

Подпись                   Подпись

М.П.                      М.П.

Лицензирующего органа     Заявителя