Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4
к административному регламенту предоставления министерством
здравоохранения Саратовской области государственной услуги по выдаче
документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление
медицинской деятельности; фармацевтической деятельности;
деятельности, связанной с оборотом наркотических средств
и психотропных веществ

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Регистрационный номер: _____________________ от ___________________

                     (заполняется лицензирующим органом)

                                           В министерство здравоохранения

                                                      Саратовской области

                             Заявление

                      (для юридического лица)

___ *О предоставлении лицензии на деятельность,  связанную   с   оборотом

психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным

законом от 8 января 1998 года N 3-ФЗ   "О   наркотических   средствах   и

психотропных веществах"

___*На обособленное     подразделение,    лицензия N __________________ ,

                                                     (регистрационный)

предоставленной ___________________________________ срок действия с _____

                (наименование лицензирующего органа)

по ____________

___*осуществляемой в части:

разработки		хранения		распределения
производства		перевозок		приобретения
изготовления		отпуска		использования
переработки		реализации		уничтожения

     Заявитель

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование* (если имеется)
3.	Фирменное наименование*
4.	Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5.	Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)
6.	Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)
7.	Государственный регистрационный номер
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан __________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи Бланк: серия _______ N ____
9.	Идентификационный номер налогоплательщика
10.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан __________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи Бланк: серия _______ N ____
11.	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения ______ Адрес налоговой инспекции ________________________
12.	Контактный телефон, факс
13.	Адрес электронной почты (при наличии)

     * Нужное указать.

в лице ___________________________________________________ , действующего

          (ФИО, должность руководителя юридического лица

               или индивидуального предпринимателя)

на основании ______________________________________ , просит предоставить

              (документ, подтверждающий полномочия)

лицензию на деятельность, связанную с оборотом наркотических  средств   и

психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным

законом от 8 января 1998 года N 3-ФЗ   "О   наркотических   средствах   и

психотропных веществах"; на расширение видов      деятельности    (нужное

подчеркнуть).

"_____" ____________ 200__ г.    Руководитель организации-заявителя,

                                 индивидуальный предприниматель

                                  ______________________________

                                        (ФИО, подпись)

                                                                     М.П.