Приложение N 2. Заявление (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления министерством
здравоохранения Саратовской области государственной услуги по выдаче
документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление
медицинской деятельности; фармацевтической деятельности;
деятельности, связанной с оборотом наркотических средств
и психотропных веществ

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Регистрационный номер: ___________________________________

                       (заполняется лицензирующим органом)

                                           В министерство здравоохранения

                                                      Саратовской области

                            Заявление

   (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

      о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование
4.	Место нахождения юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии, адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)
	Государственный регистрационный номер (для юридического лица) Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя)
	Идентификационный номер налогоплательщика
	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан _____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи Бланк: серия ______________ N _________________________
	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения _________ Адрес налоговой инспекции ___________________________
	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан _____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи Бланк: серия ______________ N _________________________
6.	Контактный телефон, факс
7.	Адрес электронной почты (при наличии)

в лице ________________________________________________________________ ,

                (ФИО, должность руководителя юридического лица

                    или индивидуального предпринимателя)

действующего на основании _____________________________________________ ,

                              документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель организации-заявителя,

индивидуальный предприниматель __________________________________________

                                            (ФИО, подпись)

М.П.                                     "_____" _______________ 200__ г.