Приложение N 3. Заявление о постановке на учет на получение путевки

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к Положению о порядке организации отдыха и

оздоровления детей, находящихся в трудной

жизненной ситуации, проживающих на

территории Саратовской области

Руководителю

Ф.И.О. _____________________________________

от ________________________________________,

зарегистрированного(ой) по адресу:

___________________________________________,

проживающего(ей) по адресу: ________________

паспорт ____________________________________

выдан ______________________________________

____________________________________________

контактный тел. ____________________________

                               Заявление

     Прошу поставить на учет на предоставление путевки (места в лагере  с

дневным пребыванием) моему ребенку ______________________________________

г.р. ________________________________ 20__ года.

                       (желаемый сезон оздоровления)

     Согласен(на)   на   обработку,   включая   сбор,     систематизацию,

накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),  использование,

передачу, обезличивание, хранение, уничтожение моих персональных данных в

целях оформления документов для выделения путевки (оздоровления ребенка в

лагере с дневными пребыванием) моему ребенку ____________________________

                                                     (ФИО ребенка).

     Права   в   целях    обеспечения    защиты    персональных   данных,

хранящихся   в   (наименование  Учреждения,  Социозащитного  учреждения),

ответственность за предоставление заведомо недостоверных  сведений о себе

и ребенке мне разъяснены.

     1. Социальный  статус   ребенка:   из    малообеспеченной     семьи,

ребенок-сирота,  оставшийся   без   попечения   родителей,   ребенок    с

ограниченными возможностями (необходимое подчеркнуть).

     Сообщаю  следующие  сведения  (заполняется    для   предварительного

подтверждения статуса малоимущей семьи):

     2. О составе семьи по месту проживания (пребывания)*(1):

N п/п	ФИО члена семьи (указывается без сокращения)	Дата рождения	Родственные отношения (по отношению к ребенку)	Категория регистрируемого (работающий, пенсионер*(2), учащийся, безработный*(3), инвалид*(4) и т.д.)	Место работы, учебы

_____________________________

     *(1) в составе семьи указываются фактические члены семьи  Заявителя,

совместно проживающие и ведущие совместное хозяйство;

     *(2) для категории пенсионеров следует уточнить, работает или нет;

     *(3) для безработных следует уточнить, стоит ли на  учете  в  службе

занятости;

     *(4) для инвалидов следует уточнить, работает или нет.

     3. Сведения о всех видах доходов  семьи (по   каждому  члену   семьи

средний показатель за три  предшествующих  подаче  заявления  месяца)  за

расчетный период с ____________ 2___ г. по __________ 2____ г. (в рублях)

N п/п	Вид дохода	__________ ф.и.о. члена семьи	__________ ф.и.о. члена семьи	__________ ф.и.о. члена семьи
1.	Доходы от всех видов заработной платы (в руб.) за:
	______________ 200_ г. ______________ 200_ г. ______________ 200_ г.	_____________ _____________ _____________	_____________ _____________ _____________	_____________ _____________ _____________
2.	Пенсии (в руб.) за:
	______________ 200_ г. ______________ 200_ г. ______________ 200_ г.	_____________ _____________ _____________	_____________ _____________ _____________	_____________ _____________ _____________
3.	Пособия и другие социальные выплаты (в руб.) за:
	______________ 200_ г. ______________ 200_ г. ______________ 200_ г.	_____________ _____________ _____________	_____________ _____________ _____________	_____________ _____________ _____________
4.	Стипендия (в руб.) за:
	______________ 200_ г. ______________ 200_ г. ______________ 200_ г.	_____________ _____________ _____________	_____________ _____________ _____________	_____________ _____________ _____________
5.	Получаемые алименты (в руб.) за:
	______________ 200_ г. ______________ 200_ г. ______________ 200_ г.	_____________ _____________ _____________	_____________ _____________ _____________	_____________ _____________ _____________
6.	Пособия по безработице (в руб.) за:
	______________ 200_ г. ______________ 200_ г. ______________ 200_ г.	_____________ _____________ _____________	_____________ _____________ _____________	_____________ _____________ _____________
7.	Доходы от предпринимательской деятельности (в руб.) за:
	______________ 200_ г. ______________ 200_ г. ______________ 200_ г.	_____________ _____________ _____________	_____________ _____________ _____________	_____________ _____________ _____________
8.	Доходы от земельного пая и сдачи внаем имущества (в руб.) за:
	______________ 200_ г. ______________ 200_ г. ______________ 200_ г.	______________ ______________ ______________	______________ ______________ ______________	______________ ______________ ______________
9.	Льготы и компенсации (в руб.) за:
	______________ 200_ г. ______________ 200_ г. ______________ 200_ г.	_____________ _____________ _____________	_____________ _____________ _____________	_____________ _____________ _____________
10.	Другие доходы (указать вид дохода) (в руб.):
	1) ________________за: ______________ 200_ г. ______________ 200_ г. ______________ 200_ г.	_____________ _____________ _____________	_____________ _____________ _____________	_____________ _____________ _____________
	2) ________________за: ______________ 200_ г. ______________ 200_ г. ______________ 200_ г.	_____________ _____________ _____________	_____________ _____________ _____________	_____________ _____________ _____________
	3) ________________за: ______________ 200_ г. ______________ 200_ г. ______________ 200_ г.	_____________ _____________ _____________	_____________ _____________ _____________	_____________ _____________ _____________
Итого:

     5. Сведения   о   наличии   личного подсобного хозяйства:  земельный

участок __________ га, кол-во пчелосемей __________; крупный рогатый скот

___________, свиньи _______, овцы _______, куры _________.

     6. За расчётный период    (средний показатель за три  предшествующих

подаче заявления месяца) из ЛПХ реализовано: мясо крупного рогатого скота

_________ кг, свиньи _________ кг, овцы _______ кг, кур ______ кг, молоко

______ (л.), мед (кг), картофель, яйца куриные _шт.

     При извещении меня о наличии путевки (предоставлении места в  лагере

с дневным пребыванием) обязуюсь предоставить все требуемые документы.

______________________ (________________________________________________)

       (подпись)                          (расшифровка)

Дата и время заполнения заявления "___" _____________ 20___ г.

                              Линия отреза

                              Уведомление

     Я, _________________________________________________________________

                      (ФИО специалиста Учреждения, должность)

приняла заявление от ____________________________________________________

                                 (ФИО Заявителя)

на получение путевки для ________________________________________________

                               (ФИО ребенка) __________________ г/р.

     Дата поступления заявления ________________ 20____ года.

     Время поступления заявления _____________ часов _____________ минут.

     О необходимости  предоставления  документов,  подтверждающих  статус

ребенка, в течение пяти дней с момента оповещения о поступлении   путевки

Заявитель проинформирован. Перечень необходимых документов следующий:

     1. документ, подтверждающий   проживание   ребёнка   на   территории

Саратовской области (при отсутствии паспорта) ___________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

Дата выдачи уведомления ________________________________ (______________)

                        (подпись специалиста Учреждения)  (расшифровка)

Дата получения уведомления   ______________________ (___________________)

                               (подпись Заявителя)     (расшифровка)