Приложение N 2. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение N 2

к Административному регламенту исполнения

министерством здравоохранения Саратовской области

государственной функции по направлению граждан

Российской Федерации в медицинские учреждения

для оказания высокотехнологичной медицинской помощи

Приложение N 3

к приказу министерства здравоохранения

Саратовской области

от 11 января 2010 г. N 2

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                                                            Форма N 1 ВМП

          в Министерство здравоохранения Саратовской области

                              Заявление

             о согласии на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________.

                               (фамилия, имя, отчество)

даю   согласие   министерству   здравоохранения  Саратовской  области  на

обработку  и  использование  данных,  содержащихся в настоящем заявлении,

с целью организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

     1. Дата рождения ___________________________________________________

                                   (число, месяц, год)

     2. Пол _____________________________________________________________

                         (женский, мужской - указать нужное)

     3. Документ, удостоверяющий личность _______________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

     4. Адрес по месту регистрации ______________________________________

_________________________________________________________________________

             (почтовый индекс, адрес по месту регистрации)

     5. Адрес фактического проживания ___________________________________

_________________________________________________________________________

           (адрес фактического проживания, контактный телефон)

     6. Наименование  страховой  компании,  серия  и  N страхового полиса

обязательного медицинского страхования (при наличии) ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     7.    Страховой    номер    индивидуального   лицевого счета (СНИЛС)

(при наличии) ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     8. Сведения о законном представителе _______________________________

                                             (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

      (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического

_________________________________________________________________________

                           проживания, телефон)

     9. Дата рождения законного представителя ___________________________

                                                  (число, месяц, год)

     10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя ______

_________________________________________________________________________

         (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

     11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя ____

_________________________________________________________________________

          (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

     Примечание:  пункты  с  8 по 11  заполняются  в  том  случае,   если

заявление заполняет законный представитель гражданина РФ.

Об ответственности  за достоверность представленных сведений предупрежден

(предупреждена).

                          (нужное подчеркнуть)

     На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и  иных  данных

по телефонам, указанным в заявлении, согласен (согласна)

                       (нужное подчеркнуть)

                                                         Подпись пациента

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданина (гражданки) ____________________________

зарегистрированы ________________________________________________________

                             (N Талона на оказание ВМП)

Принял ____________________________   ___________________________________

         (дата приема заявления)            (подпись специалиста)