Приложение N 2. Заявление-обязательство о назначении ежемесячной денежной выплаты на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к административному регламенту предоставления

министерством социального развития Саратовской

области государственной услуги по выплате

ежемесячной денежной выплаты на оплату жилого

помещения и коммунальных услуг инвалидам и

семьям, имеющим детей-инвалидов, проживающим

в жилых помещениях частного жилого фонда

                            Директору ГУ "Управление социальной поддержки

                            населения" ___________________________ района

                      Заявление-обязательство

     Я, ________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество полностью)

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________,

                                        (индекс, адрес, телефон)

являюсь опекуном (попечителем) __________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество опекаемого гражданина)

     Прошу   назначить   ежемесячную   денежную  выплату на оплату жилого

помещения и коммунальных  услуг  в  соответствии  с  Законом  Саратовской

области  от  26  ноября  2009 года    N 178-ЗСО "О  дополнительных  мерах

социальной поддержки  инвалидов  и  семей,  имеющих  детей-инвалидов,  по

оплате жилого помещения в Саратовской области".

     Представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество копий	Количество листов
1.
2.
3.
4.
5.

     Я  ознакомлен(а)   с    обстоятельствами,    влекущими   прекращение

ежемесячной   денежной   выплаты (изменение   состава  семьи), и обязуюсь

своевременно (в течение одного месяца)  известить  об  их  наступлении. В

случае   переплаты,  возникшей  вследствие  предоставления  документов  с

заведомо   неверными  сведениями,  сокрытия  данных,  влияющих  на  право

назначения выплаты и её размеры, обязуюсь  вернуть  денежные  средства  в

соответствии с действующим законодательством.

     Согласен(на) на обработку  и  распространение   своих   персональных

данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии с  Федеральным

законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Прошу перечислять денежные средства (выбрать один из вариантов):

    /-\

    | |а почтовую организацию ___________________________________________

    |-|

    | |в кредитную организацию р/с ______________________________________

    \-/

Дата ________________________ Подпись заявителя _________________________

Документы гр. _______________ принял. Регистрационный N _________________

Дата ________________________ Подпись специалиста _______________________

                              Расписка

Документы гр. _______________________________ принял ____________________

Дата ________ Входящий N документа _________ Подпись специалиста ________

Контактный телефон ________________________