Приложение 3. Заявление о предоставлении социальной выплаты на обустройство предоставленного жилого помещения детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3

к административному регламенту предоставления

министерством социального развития Саратовской

области государственной услуги выплате социальной

выплаты на обустройство предоставленного

жилого помещения детям-сиротам и детям,

оставшимся без попечения родителей

                                      В орган социальной защиты населения

                                      ___________________________________

                                         (наименование района, города)

                             Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                          (фамилия, имя. отчество полностью)

зарегистрированный(ная) по месту жительства _____________________________

                               (индекс адрес заявителя, дата регистрации)

_________________________________________________________________________

по месту пребывания _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (заполняется при наличии регистрации по месту пребывания)

на срок с _________________ 20____ года по _________________ 20____ года.

телефон домашний ________________ телефон рабочий _______________________

Документ,	Серия
удостоверяющий	Номер
личность	Дата выдачи
(название документа)	Кем выдан

     Прошу предоставить мне  социальную    выплату     на    обустройство

предоставленного мне по договору социального найма от "___" _____________

20_____ года N _____ жилого помещения, находящегося по адресу: __________

_________________________________________________________________________

а именно на оплату:

N п/п	Перечень имущества (услуг)	Количество и стоимость (руб.)
1.	Кровать или диван
2.	Стол
3.	Шкаф
4.	Стул или табуретка
5.	Холодильник
6.	Услуги по подключению газовых приборов и инструктажу по пользованию газовыми приборами

     Для  предоставления   социальной     выплаты     на     обустройство

предоставленного жилого помещения представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.	Документ, удостоверяющий личность, и его копия
2.	Договор социального найма предоставленного жилого помещения и его копия
3.	Платежные документы и их копии при необходимости оплаты жилищно-коммунальных услуг

     Согласен (на) на обработку своих персональных данных при  сохранении

их конфиденциальности   в   соответствии     с    Федеральным     законом

от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Прошу   перечислить  предоставленную мне социальную выплату (выбрать

один из вариантов):

/-\

| |на почтовое отделение N ______________________________

|-|

| |в кредитную организацию: _____________________________________________

\-/                      (наименование и реквизиты кредитной организации)

       /-----------------------------------------\

счет N | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

       \-----------------------------------------/

"___" _______________ 20___ года           _______________________________

                                                (подпись заявителя)

Документы принял: Дата ______________ Подпись специалиста _______________

Зарегистрировано N __________________

----------------------------- Линия отреза-------------------------------

                         Расписка-уведомление

     Заявление и документы о   предоставлении   социальной   выплаты   на

обустройство предоставленного ___________________________________________

_________________________________________________________________________

                           (ФИО заявителя)

жилого помещения приняты "___" ________________ 20___ года

Заявление зарегистрировано под N _________________________

_________________________________________   _____________________________

     (фамилия и инициалы специалиста,          (подпись специалиста)

           принявшего документы)

контактный телефон ______________________