Приложение N 3. Заявление-обязательство о назначении ежемесячной денежной выплаты на оплату жилого помещения и коммунальных услуг отдельным категориям граждан, проживающих и работающих в сельской местности, рабочих поселках (поселках городского типа)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к административному регламенту

предоставления министерством социального

развития Саратовской области государственной

услуги по выплате ежемесячной денежной

выплаты на оплату жилого помещения и

коммунальных услуг отдельным категориям граждан,

проживающих и работающих в сельской местности,

рабочих поселках (поселках городского типа)

                            Директору ГУ "Управление социальной поддержки

                            населения" ___________________________ района

                        Заявление-обязательство

     Я, ________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество полностью)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

                                       (индекс, адрес, телефон)

являюсь опекуном (попечителем) __________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество опекаемого гражданина)

     Прошу назначить  ежемесячную  денежную  выплату  на  оплату   жилого

помещения и коммунальных услуг в  соответствии  с   Законом   Саратовской

области от 26 ноября 2009 года N 175-ЗСО "О  ежемесячной денежной выплате

на оплату жилого помещения и коммунальных   услуг  отдельным   категориям

граждан, проживающих и работающих в сельской местности, рабочих  поселках

(поселках городского типа)".

     Представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество копий	Количество листов
1
2
3
4
5

     Я     ознакомлен(а) с   обстоятельствами,   влекущими    прекращение

ежемесячной денежной выплаты, и обязуюсь своевременно (в  течение  одного

месяца) известить об их  наступлении. В   случае   переплаты,   возникшей

вследствие предоставления документов  с  заведомо  неверными  сведениями,

сокрытия данных, влияющих на право  назначения  выплаты  и  её  размеров,

обязуюсь вернуть денежные   средства   в   соответствии   с   действующим

законодательством.

     Согласен(на) на обработку  и  распространение   своих   персональных

данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии с  Федеральным

законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Прошу перечислять денежные средства (выбрать один из вариантов):

    /-\

    | |а почтовую организацию ___________________________________________

    |-|

    | |в кредитную организацию р/с ______________________________________

    \-/

Дата ________________________ Подпись заявителя _________________________

Документы гр. _______________ принял. Регистрационный N _________________

Дата ________________________ Подпись специалиста _______________________

                              Расписка

Документы гр. _______________________________ принял ____________________

Дата ________ Входящий N документа _________ Подпись специалиста ________

Контактный телефон ________________________