Приложение N 2. Справка о составе семьи

Приложение N 2

к административному регламенту

Справка формы N 1

Угловой штамп

                               Справка

     Дана _______________________________________________________________

                                       (ФИО)

в  том,  что  он(а)  проживает  (проживал(а)  и (или)  зарегистрирован(а)

(снят(а) с регистрационного учёта) по адресу: __________________________,

_________________________________________________________________________

     (индекс, область, район, город (посёлок), улица, дом, квартира)

квартиросъёмщиком (владельцем) указанной квартиры (дома) является _______

_________________________________________________________________________

                          (ФИО, год рождения)

     Жилое помещение, дом (комната(ы) в коммунальной квартире) N ________

состоит из комнат общей площадью _____ кв.м; из них изолированных  комнат

______, в них _____ кв.м, смежных комнат _____, в них _______ кв.м.

В указанном жилом помещении зарегистрировано и проживает человек.

ФИО каждого члена семьи	Родственные отношения	Число, месяц, год рождения	Дата регистрации

Количество временно проживающих жильцов _________________________________

Справка дана на основании ____________________________ для предъявления в

_________________________________________________________________________

Начальник отдела ________________________________________________________

                               (подпись, ИО фамилия)

Специалист отдела _______________________________________________________

                                  (подпись, ИО фамилия)

"___"______________ 20 __ г.       М.П.