Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Прием заявлений и выдача документов о

согласовании переустройства и (или)

перепланировки жилого помещения"

                                       Главе администрации муниципального

                                                образования город Энгельс

                                       __________________________________

                                Заявление

         о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

     От _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Место нахождения жилого помещения __________________________________

_________________________________________________________________________

     Собственник(и) жилого помещения ____________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу разрешить ______________________ жилого помещения, занимаемого

на основании ______________________________________ согласно прилагаемому

проекту переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

     Срок производства ремонтно-строительных работ с ________ по ________

     Режим производства ремонтно-строительных работ с ______ по _________

часов в ____________ дни.

     Обязуюсь:

     - осуществлять  ремонтно-строительные   работы   в   соответствии  с

проектом;

     - обеспечить    свободный    доступ     к      месту      проведения

ремонтно-строительных   работ    должностных    лиц    органа    местного

самоуправления муниципального  образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     - осуществить   работы   в   установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно  проживающих  совершеннолетних  членов  семьи нанимателя жилого

помещения по договору социального найма от ____________ N _______________

________ _________________ _________________ ____________ _______________

   N            ФИО             Документ,       Подпись      Отметка о

                             удостоверяющий                нотариальном

                                личность                     заверении

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1 .Правоустанавливающие документы __________________________________

____________________________________________ на _________________ листах;

     2. Проект  перепланировки и (или) переустройства жилого помещения на

______ листах;

     3. Технический  паспорт  переустраиваемого  и (или) перепланируемого

жилого помещения на ________ листах;

     4. Заключение органа  по  охране  памятников архитектуры, истории и

культуры  (представляется  в  случаях,  если  жилое  помещение  или  дом,

в котором оно  находится,  является  памятником  архитектуры,  истории  и

культуры) на _________ листах;

     5. Документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих  членов

семьи нанимателя на ________ листах (при необходимости);

     6. Иные документы __________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подписи лиц, подавших заявление:

"___" __________ 20__ г.  ______________ ________________________________

"___" __________ 20__ г.  ______________ ________________________________

     Документы представлены на прием "___" ____________ 20__ года

     Входящий номер регистрации заявления _______________________________

     Выдана расписка в получении документов "___" _____________ 20__ года

     N ___________________________________

Расписку получил  "___" ______________ 20__ года

________________________

Принял заявление  _____________________________________